“看病花钱”是亿万农民无法回避的民生议题，而“治病的钱流向何方”更关乎农村医疗保障体系稳定、群众健康权益实现与公众对医疗制度的认同。从医保基金池的紧平衡预警，到农民家庭一次住院消耗半年收入的现实压力；从部分药品纳入统筹后价格反涨数倍，到医院行政成本高企与设备资源闲置，一系列现象折射出医疗资金运行中的去向模糊与效率损耗。在全面推进健康中国建设的背景下，厘清治病资金的流向，既是回应民生关切的必然要求，也是破解医疗领域结构性矛盾的关键。
一、农村医疗保障体系中的三重亏空
在当前的农村医疗保障体系运行中，“资金亏空”已不再是一个简单的财务缺口问题，而是呈现为医保基金、基层医疗机构与农民个体三者相互牵连、彼此强化的系统性困境。这三重“亏空”不仅是医疗资金配置失衡的表现，更是医疗体制结构性矛盾的外显，共同构成当前医疗民生问题的核心症结。
（一）医保基金池的紧平衡危机与可持续性风险
医保基金作为社会保障体系的重要支柱，其收支状况不仅关乎基金自身的可持续性，而且关乎国家再分配能力与公共政策信誉，是医疗保障制度健康运行的关键指标。
从全国层面来看，居民医保基金长期处于“紧平衡”运行状态。2023年，全国居民医保基金收入10569.71亿元，支出10457.65亿元，当期结余仅112.06亿元，结存率低至1.06%；2024年结存情况略有改善，结余增至519.42亿元，结存率提升至4.65%，但整体仍未摆脱“低结余、高负荷”的运行态势，基金抗风险能力薄弱。
更值得警惕的是，部分地区已出现明显基金赤字，对区域医保可持续性构成现实威胁。发达城市中，2023年苏州市居民医保当期赤字达7.39亿元，2024年北京、天津两地居民医保也分别出现5.26亿元、13.6亿元的收支缺口。县域层面压力更为突出，以湖南湘南地区的一个农业大县为例，2024年该县居民医保实际收入6.23亿元，支出却高达8.18亿元，当年实际亏损1.95亿元，按当前月均支出规模测算，现有统筹基金仅能支撑3.5个月，基金运行已濒临“穿底”风险。
（二）农村基层医疗主体的运营困境与医护人员的多重压力
农村基层医疗机构作为医疗服务网络的“神经末梢”，普遍面临“运营难以为继”的收支失衡问题。无论是县域核心医院，还是乡镇卫生院，均陷入“收入难以覆盖支出、债务缠身”的生存困境。而运营压力最终也传导至医护人员群体，形成“机构难以为继、人员留不住”的恶性循环。
作为县域医疗龙头的县人民医院，即便集中了区域内最优医疗资源，仍难以实现财务平衡。上述湘南地区的一个县人民医院作为当地规模最大、经营状况相对较好的三级乙等综合医院，2023年资产负债率高达40.67%，2024年虽通过调整降至37.84%，但近四成的负债率意味着医院需长期背负巨额债务运营，可用于设备更新、人才引进与技术提升的资金被大幅挤压，服务能力提升受限。
乡镇卫生院的生存状况更为严峻，自身“造血”能力严重不足，完全依赖财政补贴“输血”维持运转。上述湘南地区的一个乡镇中心卫生院，2022年剔除财政拨款后，自身业务收入仅508万元，总支出却高达1855万元，收支缺口超1300万元；2023年至2024年，尽管业务收入有所增长（2023年683万元、2024年729万元），但支出同步扩大（2023年2032万元、2024年1877万元），收支缺口始终难以缩小。这种“靠财政吃饭”的运营模式，让农村基层卫生院缺乏改善服务的动力与资源，陷入“服务差、患者少、收入低”的恶性循环。
基层医疗机构的运营压力最终转化为医护人员的多重负担。据湘南地区的这个县人民医院医生反映，按国家规定1:1.5的医护配比标准，医院日常至少需要1750名医护人员，但全院实际在岗仅1300人，且核定编制仅856个，大量医护人员以“临时工”身份工作，薪酬待遇低、发展空间有限，人才流失率居高不下。同时，药品零差价政策实施后，医生收入完全透明化，但公众对“医生拿药品提成”的误解仍未消除，加之高强度的工作负荷，医护人员职业认同感持续走低，进一步加剧基层医疗人才短缺困境。
（三）农民群体医疗负担的双重挤压与参保困境
农民医疗负担“超载”的核心症结，在于医保缴费持续上涨与医疗支出居高不下的双重挤压，最终导致部分农民陷入“缴不起费、看不起病”的困境，甚至理性选择退出医保，削弱医保基金的共济基础。
从缴费端来看，医保费用涨幅远超农民收入增长。农村医保个人缴费标准从2007年“新农合”时期的10元/人，逐步涨至2016年湖南城乡居民医保并轨后的120元/人，2024年已攀升至400元/人，九年间涨幅高达233.3%，而同期湖南农村居民人均消费支出仅增长88.8%，增速差距达144.5个百分点。对农民家庭而言，现行400元年缴费标准已超过农民月均基本养老金的2倍，在中国有6亿人的月收入仅为1000元的情况下，一个六口之家年均医保缴费需2400元，占2024年湖南农村居民人均可支配收入（23119元）的10.4%，医保缴费已从早期的“轻负担”彻底演变为家庭“刚性压力”。
从支出端来看，医疗费用高企进一步加重农民负担。2011年至2021年，全国次均住院费用从6632元涨至11003元，涨幅66%；次均门诊费用从180元涨至329元，涨幅83%。2024年，居民医保次均三级医疗机构住院费用达11956元，相当于农村居民半年多的可支配收入，一次住院便可能耗尽家庭积蓄。加之医疗资源分布失衡，农民患大病需跨市就医，不仅报销比例平均降低15%～20%，还需承担交通、住宿等额外成本，进一步放大经济压力。即便一、二级医院报销比例更高，但农民因对基层医疗服务不信任，仍倾向选择三级医院，2024年湖南省三级医院住院人次占比84.88%、基金占比92.68%，医保减负效应大打折扣。
双重挤压直接导致农民参保意愿下滑，“选择性参保”现象凸显。2024年湖南居民医保问卷调查显示，74.4%的未参保者因“收入较少、缴费困难”选择退出；以该县为例，2023年至2025年，60岁及以上参保人数从14.22万增至15.23万，而以青壮年为主的成年群体参保人数从29.82万降至26.92万。青壮年因“短期用不上医保、缴费负担重”主动断保，不仅让自身面临“因病致贫返贫”风险，更削弱医保基金“大数法则”的共济基础，可能引发参保人数减少、基金收入下降、保障水平降低、参保意愿更低的恶性循环。
二、医疗资金流失的三大主要去向
医疗资金的“流失”是资源配置与成本控制双重失灵的结果，资金未能有效流向“治病救人”的根本要求，反映出医疗治理体系中政策目标、市场机制与机构运行的协同困境。厘清资金流失的三大核心领域，是破解“治病的钱去哪儿了”的关键，也是构建高效、公平医疗体系的前提。
（一）药价虚高与医保统筹政策的实践偏差
医疗支出持续攀升，药价上涨是核心推手之一，而医保统筹政策在实践中的偏差，进一步加剧了药价虚高问题，导致医保基金与群众负担双重承压。
受物价上涨、医疗服务成本增加等因素影响，近年来医药费用持续增长，国家医保局数据显示，医药费用年增幅稳定在8%左右。2023年，居民医保参保人员医药总费用达19581.56亿元，同比增长19.4%；2024年增至20312.16亿元，增幅3.7%。尽管医保统筹政策的初衷是通过“集中采购、统一支付”压缩中间环节成本、降低药价，但实践中部分药品价格不仅未降，反而出现“暴涨”，甚至形成“统筹后价高于统筹前价”的倒挂现象。
从具体药品来看，多款急抢救药品统筹后价格涨幅惊人。例如同一厂家生产的酚磺乙胺注射液2021年每支10.8元，2024年涨至17元；尼可刹米注射液2022年每支5.8元，2023年飙升至68元/支；苯巴比妥注射液2021年每支1.73元，2024年涨至67.5元/支，涨幅远超统筹政策预期的优惠幅度。同时，药价存在显著的渠道差异，“线上低价、线下高价”“非统筹渠道更便宜”成为普遍现象。农民在乡镇卫生院、线下药店购买2型糖尿病常用药二甲双胍，单价均为21元/盒，而互联网平台同款药品仅售4.78元，对参保居民而言，“常用药自购比医保报销更划算”已成共识。
药价虚高与渠道价差，进一步削弱了医保的惠民效应。从“性价比”来看，居民医保年缴费400元，而医院门诊年报销上限为420元（报销封顶600元，报销比例70%），对健康风险较低的青壮年而言，参保的预期收益低于缴费成本，导致其参保意愿降低；即便老年人参保，也多是为防范住院风险，且“住院才划算”的认知推高农村居民住院率，间接加剧医保基金支出压力。更值得关注的是，部分地区存在“医保价高于现金价”的现象，关系较好的村医甚至建议患者自费购药：“同一药品现金购买12元，走医保却要20元，即便享受报销折扣，也不如预留医保额度用于后续检查”，这类价格策略进一步降低了群众对医疗保障的获得感。
（二）医疗设备的非理性配置与资源浪费
高端医疗设备的过度配置与闲置浪费，并非单纯的技术更新需求，而是行政考核下的政绩竞赛与医疗机构利益驱动共同作用的结果，最终导致公共医疗资源严重错配，医保资金被无效消耗。
一方面，政绩考核导向催生非理性配置。卫生行政部门对医院等级评审（如三级乙等医院评审）中，设备数量、档次与使用量是硬性指标，明确要求三级乙等医院必须配备MR、PET-CT等高端设备，且设备临床应用时间不低于3年、近3年年均检查量不低于1500例。在这一考核导向下，医院为提升等级、争取医保定点资格与财政补助，不惜负债采购高端设备，即便本地患者需求有限，也常通过“增加检查项目”“诱导就医”等方式“创造需求”，完成考核指标，导致设备配置与实际需求脱节。
另一方面，利益捆绑加剧资源浪费。部分高端医疗设备技术精密，处于垄断经营状态，维护与维修成本极高，医院往往与设备供应商签订长期维保协议，即便设备闲置，仍需按合同支付高额维保费用。这些成本最终通过“检查项目收费”转嫁至患者与医保基金，既推高了医疗费用，又造成医保资金的无效消耗。
以该湘南地区的一个县人民医院为例，2022年其资产总计8.89亿元，负债合计10.20亿元，资产负债率高达114.76%，处于资不抵债状态。调研得知，该院因政策要求，需定期强制报废仍可正常使用的医疗设备，“器械明明性能良好，却因达到使用年限必须淘汰，否则将面临巨额罚款；而设备出现故障后，自行维修无技术支持，请供应商上门维修单次费用动辄数万元”。医院为覆盖设备采购、维护与报废成本，不得不增加检查项目、提高检查收费，最终将负担转嫁给患者。这种浪费型配置不仅消耗大量医保资金，更挤压了基层医疗服务的投入空间。农村地区村卫生室、乡镇卫生院长期面临“缺设备、缺药品”的困境，进一步拉大城乡医疗资源差距，背离基本医疗卫生服务均等化的政策目标。
（三）医院行政化膨胀与非医疗成本的隐性消耗
公立医院中非卫生技术人员比例持续上升，反映出医疗体系内部的行政化膨胀。为应对上级部门频繁的检查考核、数据报送与合规监管，医院不断扩充行政岗位、增加非医疗性支出，这部分成本最终也通过医疗收费转嫁至患者与医保基金，形成医疗资金的“隐性消耗”。
其一，“痕迹管理”推高行政负荷。卫生行政、党建、纪检等多部门对医院的考核，依赖大量书面材料、统计报表和会议记录。为满足这类文书需求，医院不得不增设行政岗位。2022–2024年，长沙市医疗机构中卫生技术人员占比从66.24%降至60.85%，反映出非卫生技术岗位的扩张趋势，行政成本随之攀升。
其二，行政主导弱化服务导向。医院管理层逐渐行政专业化，治理逻辑侧重于对上响应而非对下服务。资源更多投向迎检筹备、规模扩张和设备引进，而非临床质量提升。行政岗位晋升渠道宽、吸引力强，导致一批临床人员转岗行政，进一步加剧人浮于事。
其三，市场化运营推高隐性成本。部分医院盲目追求规模扩张，效仿企业设立“运营管理”“客服推广”等营销类部门，通过广告投放、渠道合作等方式吸引患者。这些非医疗职能部门的人员薪酬、营销费用等开支，最终均通过医疗收费转嫁至患者，既加重了群众就医负担，也背离了公立医院“提供普惠性公共医疗服务”的基本定位。
三、实现医疗资金高效运行的可行路径
破解医疗资金运行困境，需超越“就费用谈费用”的单一视角，以“资金流向清晰、使用高效、群众受益”为核心目标，重新厘清政府、医疗机构在公共医疗中的角色定位，从责任界定、过程监管、主体赋能三个层面构建系统性解决方案。
（一）花“小钱”办大事，强化政府在基本医疗保障中主体责任
农村居民基本医疗保障是维护公民健康权的重要公共产品，政府应当承担主体责任。与地方债务规模相比，估算全国农民医保个人缴费的4000多亿元总额仍属“小钱”，却能够办成事关执政基础、人民生命安全及政府公信力的大事。应建立财政投入动态增长机制，将农村居民医保人均财政补助标准与地方财政收入增速挂钩，确保基础保障水平随经济稳步提升。
1.建立中央、省、市、县四级财政分担机制，夯实基本医疗兜底保障。明确中央、省、市、县四级财政在基本医疗保障中的事权与支出责任，构建动态分担机制，强化政府主体供给职能。中央财政承担兜底责任，重点保障贫困地区和特殊群体；省级财政负责区域统筹与调剂平衡；市级财政加强县域资源整合支持；县级财政落实属地管理和资金精准投放。
2.推行基本医疗兜底与自愿升级保障双层架构，引导社会资本参与梯度保障供给。在坚持政府主导和基本医保主体地位的前提下，鼓励商业保险机构开发补充医疗保险产品，实行产品备案管理，结合农村居民收入差异提供多样化、普惠型保障选项。对低收入群体实行保费补贴，对高收入群体开放高端医疗服务，实现资源优化配置。同步推进补充保险与基本医保衔接，允许个人账户资金跨层级使用，防控福利刚性带来的财政压力。试点“医保+健康管理”融合模式，将商业保险服务延伸至慢性病管理、健康体检等领域，提升保障附加值。
3.开征农村医保附加税，建立农民的历史贡献回馈机制。新中国成立以来，农民通过工农产品价格“剪刀差”为国家工业化与城镇化积累了重要资源，因此公共财政应进一步向农村医保倾斜，增强保障的刚性需求和农民获得感。可开征农村医保附加税，资金定向用于农村医疗保障体系建设，体现对农民历史贡献的合理回馈。应优化财政支出结构，加强医保领域投入，将发展成果切实转化为医疗民生福祉，提升农民对医保制度和政府治理的认同。
4.健全服务供给协同机制，提升基层医疗可及性。推进县域医共体建设，明确县、乡、村三级医疗机构功能定位，构建分工协作体系。实施基层医疗能力提升计划，通过远程会诊、专家下乡和医生轮岗等方式加强技术帮扶。建立药品供应保障联动机制，实现村卫生室用药目录与县级医院采购清单衔接，保障基层药品可及。完善分级诊疗激励政策，对符合转诊规定的患者实行阶梯式报销比例，引导合理就医。
（二）挤虚高降负担,构建药价与医疗器材全流程透明监管机制
解决医药费用虚高问题是提升农村医保参保群众获得感的关键环节，亟需建立公开透明、全程可追溯的药价与医疗器材价格形成与监管机制。2024年全国省级药品集中采购平台网采金额达9962亿元，规模庞大，更凸显加强资金监管与使用效率的紧迫性。医疗领域具有强公共性、需求刚性和信息高度不对称的特点，患者往往缺乏专业判断能力，医疗机构或企业易利用优势抬高价格。因此，透明机制建设应突出全面性和强制性，覆盖所有药品、医用耗材及诊疗器材，贯穿从招标采购、定价、流通到临床使用与医保结算的全流程，通过统一平台实时公开各类数据，压缩寻租空间，确保医药资金流向清晰可查、全程可监可控。
1.建立全流程信息公开与强制披露制度。应构建全国或全省统一的医药价格综合监管信息平台，强制要求各类医疗机构、采购机构和生产企业实时上传药品与医疗器械的采购价、销售价、使用数量、医保报销比例等关键数据。制定公开标准与责任清单，明确各类主体信息报送义务和时限，实现从招标到结算各环节信息的无缝衔接和动态更新。借助信息化手段强化数据比对和异常监测，对价格显著偏离平均水平的品种及时预警并介入调查，有效遏制虚高定价和不合理使用行为。
2.强化以县域为单元的横向对比与协同监督。将县域作为透明机制推行的重要载体，依托区域医疗资源相对集中的特点，降低监管成本并提升执行效率。建立县域与县域之间同类药品、器材采购价格与使用数据的定期发布和对比机制，鼓励社会与舆论进行横向监督，形成区域间良性竞争。通过打破信息垄断和封闭运作，防范局部利益捆绑导致的价格扭曲和资源浪费，促进县域范围内医药价格合理形成和医疗资源规范配置。
3.推动县域医共体框架下的集约化采购与规范使用。依托透明监管机制，深入推进紧密型县域医共体建设，实行药品与医疗器械“集中采购、统一配送、规范使用”的一体化管理模式。发挥医共体规模化采购优势，进一步降低药品与耗材进货成本，将透明机制形成的价格优势切实转化为群众医药负担的下降。制定并推行县域内统一用药目录和诊疗指南，强化基层医务人员培训，规范诊疗行为，减少过度医疗和高价药物滥用。引导常见病、慢性病患者在基层医疗机构就诊，控制跨级就医产生的额外费用，让医保资金和医疗资源真正惠及农村居民。
（三）去冗余归本位,明确医院公益属性与核心职能边界
医院是医疗服务的核心供给主体，其职能定位是否清晰直接决定了医疗体系的运行效率与公益实现程度。当前存在的行政负荷过重、运行成本高企、核心职能弱化等问题，根源在于医院角色偏离“治病救人”核心使命的治理失灵，亟需通过明确公益定位、厘清权责边界实现回归。
1.剥离医院不必要的行政负担，保障医护人员聚焦诊疗主业。应坚决削减非必要的行政考核与“痕迹管理”任务，取消与临床服务无关的材料报送、会议筹备等工作，为医护人员“减负松绑”，减少非诊疗性事务对医疗精力的占用。同时优化医院组织架构，合并职能重叠的行政科室，严格控制非卫生技术人员的比例，将更多人力资源与经费向临床一线倾斜，确保医疗资源集中投入“治病救人”的核心环节，提升医疗服务的核心供给能力。
2.重构医院考核体系，强化公益导向的发展方向。摒弃以规模大小、床位数量、设备档次为考核标准，建立以医疗质量、患者满意度、技术突破、成本控制为核心的绩效评价体系。通过考核指标的调整，引导医院将资源投入到提升诊疗水平、优化服务体验等实质性工作上，而非过度追求规模扩张与行政迎检效果，推动医院运营从重形式、重规模向重实效、重质量转变，切实凸显公益属性的核心地位。
3.厘清医院与政府的责任边界，杜绝责任转嫁带来的职能错位。作为公益二类事业单位，医院的核心职能是在政府监管与财政支持下提供普惠性医疗服务，而非替代政府承担公共财政责任。对于免费公共医疗、公共卫生应急保障等纯公共产品支出，以及疫情防控中的医疗救治、核酸检测等政府指令性医疗任务，应由政府通过公共财政全额保障，建立事前预算明确、事后足额拨付的财政补偿制度，避免将相关成本转嫁至医院运营中。同时，需制定政府与医院的权责清单，清晰划分双方在医疗服务供给、经费保障、监管考核等方面的责任范畴，让医院摆脱“为钱发愁”的困境，集中精力履行“治病救人”的公益职能，实现医疗资金的高效利用与医疗服务的优质供给，充分释放医疗体系的公益效能。
作者陈文胜系湖南师范大学中国乡村振兴研究院院长、教授
(扫一扫，更多精彩内容！)
