城乡居民医保是整合城镇居民医保和新农合两项制度建立起来的城乡统一医保制度，对于实现城乡公共服务均等化是一大进步，可以有效避免城乡医疗二元分割，高质量保障农村居民因病致贫、因病返贫的风险。但是，一项这么好的制度，农民却不买账，别说农民自愿参保，即使乡村干部多方动员劝导也还有一部分不愿意参保。据统计，断保的人还在逐年增多，收缴保费成为乡村干部最头疼也是最棘手的事情，尽管当前村里的广播天天在催缴费，但农民还在犹豫之中。
医保本是农民最基本最重要的社会保障，我国建立农村医保制度以来，农民逐渐认识到了医保的重要性，适应了农村合作医疗的个人缴费制度。但随着保费逐年增加和农民医保缴费负担逐年加重，农民参保意愿也在下降。特别是2024年医保城乡统筹后，反而越来越多的农民不愿意参保了，2025年尽管医保缴费没有增加，但从当前缴费的情况看，农民的缴费积极性还是不高，基层干部的保费收缴工作难度还是很大。为什么城乡居民医保统筹这个提高农民医疗保障水平的好政策，农民反而不买账呢？
首先，医保缴费每年每人400元农民有困难。尽管医保费用每人每年只缴400元，但对于农民来说不是一笔小数目，按当前的粮食价格，几乎相当于400斤稻谷。如果一个农户家庭有5口人，一年就得交2000元保费，相当于收农业税时的“三提五统”数目。而且如果年内家里没人生大病，这2000元保费就白交了，明年还得继续交这么多。尽管现在医保设有个人账户，年底可以买点药作为全年不报销医保的奖励，但个人账户的钱想买的药不能买，能买的药不对病不能吃，而且个人账户的钱也不多，每年年底清零。当前，随着经济下行农民打工收入下降，赚钱不再如以前那么容易，而如果农民仅靠种地赚钱，有些农民种一年地赚的钱还不够交医保。去年有专家说农民每年交400元是小事，少吃一顿饭或少抽两包烟就够了，这是“砖家”不了解农村情况，真正的农民很少下馆子吃饭，也从来不抽200元一包的烟。医保保费农民一年缴400元，一个100万人口的大县的保费一年就是4亿元，在中部的县域，大多数县域的财政收入就只有十来个亿，山区农业县域大多只有几个亿，这已经不是小数目了。况且农民要花钱的地方有很多，所以医保缴费对大多数农民来说确实是个不小的负担。
其次，城乡统筹医保靠城乡平等缴费对农民不公平。2024年以来医保缴费改革最大的亮点是“城乡统筹”和“提高医疗保障水平”，但城乡统筹不是城乡均等缴费那么简单。公共服务城乡统筹是国家的政策方向，也是农民期盼夙愿。公共服务的城乡统筹应该由国家公共财政承担国家责任，而不是依靠农民与市民均等缴费来实现城乡统筹，这完全忽视了城乡居民的可支配收入差距和农民的承受能力，这对农民是不公平的。从现实情况看，农民收入水平普遍低于城镇职工，却要承担相同的医保缴费压力，无疑加重了农民的经济负担，进一步扩大了社会保障领域的实际不平等。因此，靠多缴费来提高农民医疗保障水平不是治本之策更非良策。当前提高我国医保水平的关键是要管好医保基金，堵住医保资金使用的诸多漏洞，如虚假诊疗、过度医疗、药价虚高等现象，应推动医保基金精细化管理，加大智能监管与审计力度，从源头上遏制不合理支出，使有限的医疗资源合理使用和高效使用。
再次，医保缴费城乡统筹迫切需要消除城乡医疗差异。农民不买账城乡医保统筹，不是农民不愿意统筹，而是城乡医疗基础条件在现阶段无法统筹。一方面，当前大量医疗资源集中在城镇，优质资源几乎不在农村，如当前城市的社区医院设备和技术超过了农村的乡镇医院，有些农村乡镇医院基础条件差，医务人员技术差，农民与市民缴同样的费用，却享受不到同等的医疗服务，城乡医保统筹不是农民缴同样的费用就能享受同等待遇的，还需要区域内的基本医疗条件保障。另一方面，城乡统筹的关键是要让农民享受城市居民的同等医疗待遇，事实上农民在城市看病报销的比例与市民差距较大，如果城乡统筹不能统筹城乡看病报销比例，农民城乡看病还是城乡二元有别，那城乡统筹农民的实惠在哪里呢？所以，农民不愿参加城乡统筹医保，不是农民愚昧无知，而是他们医保服务不平等的客观现实决定了多交钱也提高不了医疗水平，这种获得感不强城乡缴费统筹农民不愿意也是必然的。
最后，现行城乡医保政策待完善和提升公信力。当前的医保制度尽管在日益完善中，但是，制度缺陷和医药腐败问题还比较突出，近年来查处的诸多医疗腐败案件大多与医保有关，如某中部的某市级中心医院，连续几任的院长、党委书记都被查处，查出来的都是与医保相关的窝案。随着医保基金的增大医保领域的油水越多，觊觎“救命钱”不要命的人也多。据说，某县开展医保领域问题清查，乡镇卫生院领导换了一大半。还有假住院、过度开药的、过度治疗的、医院和病人联合骗取医保的事经常发生，这样问题大大降低了医疗保障制度的国家公信力，导致了农民对医保制度的不配合。
城乡统筹医保缴费难的问题，是当前多种因素造成的，不能单单怪在农民的头上，也不能把参保率过度压给乡村干部。当前的政策制定者必须反思我们的医保政策：医保缴费每人每年400元的标准，决策部门调研了农民没有？医保基金每年的收支，医保部门向参保主体公开了没有？医疗保障体系的改革应注重制度的结构性优化，在推动城乡制度整合的同时，还需建立差异化的缴费和待遇机制，体现能力负担原则和保障公平性。真正实现“兜底保障、互助共济”的医保制度初心，不仅要在形式上去除城乡二元差异，更要在实质上促进城乡社会公平和人民健康福祉的全面提升。城乡医保缴费要让农民满意，必须广泛征求参与主体农民的意见，如果农民不买账，再好的政策设计也必须废改之。
作者系湖南师范大学中国乡村振兴研究院教授
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