摘要:改革开放以来，基于计划经济体制下“一个国家、两种福利”城乡医疗保障“碎片化”建制的路径依赖，适应市场经济体制的、“渐进性”改革和建制的城乡基本医疗保险制度无以摆脱体制性、结构性、补丁式的“碎片化”特质。缘起于21世纪初的地方自发探索整合城乡医保制度，囿于城乡一体化不均衡发展、地方试验的选择性以及整合政策的上下不协调，强化了城乡医保的“碎片化”建制程度，不但“整而未合”，甚至陷入“再碎片化”悖论。为了突破城乡医保“碎片化”建制的路径依赖，必须从根本上进行体制性改革，建立统一的医保“大部制”管理体制，以体制整合带动机制整合，并设计法制化的整合型城乡医保制度，自上而下推进城乡医保制度全面整合。
关键词:基本医疗保险制度；“碎片化”建制；路径依赖；整合城乡基本医疗保险制度
在中国“摸着石头过河”的改革背景下，现行城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度“渐进性”建制20余年，以参保人的城乡户籍、职业身份为“经”，以基金统筹管理行政层级为“纬”，围绕城乡医保“参保筹资、基金经办、待遇支付、管理监督”等要素环节容变，形成了纵横交错的“碎片化”制度样态。[1]几乎与“碎片化”建制同一时间维度，随着中国城乡二元经济社会逐步“解冻”和城乡一体化体制机制加速建设，地方自发探索整合“碎片化”的城乡医保制度，并推动整合城乡医保的顶层政策渐次出台。尤其是2016年1月3日国务院出台了整合城乡医保制度的专门性文件《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，明确设计了整合城乡医保的“时间表”和“路线图”。但是，整合城乡医保的规则制定主体依然由人社部门与卫生部门“割据”，截止2018年初，仍有7个省和地区未实现整合，其他地区整合后的城乡医保制度也呈现“一体多元”状态，[2]继续在“碎片化”建制路径上“滑行”，与整合目标还有相当差距。缘何整合城乡医保长期依赖“碎片化”建制路径？有学者指出，城乡医保管理“部门分割”、部门工作的“领地化”以及部门之间的利益博弈是症结；[3]有学者归因于医保属地化管理、地方“先行先试”和“一地一策”；[4]还有学者认为城乡和区域经济社会不平衡发展使城乡三项医保制度各个环节要素差异较大而难以整合。[5]上述分析皆属中肯，基于不同视角探讨了城乡医保建制的“碎片化”致因。但是，城乡医保“碎片化”建制路径何以形成？何以强化？乏见学者进行全面的剖析论证，更乏见深度分析城乡医保“碎片化”建制路径形成与强化的逻辑和机理，而这点决定着突破城乡医保“碎片化”建制路径依赖的策略选择。
一、城乡医保“碎片化”建制路径依赖何以形成？
制度是历史演进过程的结果，[6]探寻城乡医保“碎片化”建制路径何以形成，需要将之放入城乡医保制度演进历史中进行考察。
（一）城乡医保“碎片化”建制的体制性路径：制度演进中城乡分割体制的制约
计划经济体制时期，适应城乡分割的户籍管理体制，我国分城乡、分职业、分身份逐步建立起“一个国家、两种福利”[7]的公费医疗制度、劳保医疗制度和农村合作医疗制度。而且，三项医保在制度演进中进一步“分化”。在城市，公费医疗、劳保医疗制度嵌入在国家单位和国营企业不同行政隶属、行业分割体制中呈现“国家——单位福利式”[8]的“碎片化”医保制度样态。在农村，合作医疗基于“三级所有、队为基础”的农村集体经济体制，形成不同样态的“碎片化”制度，有的“既合医又合药”，有的“合医不合药”；有的以村为单位筹资，有的以乡为单位筹资；有的“乡办乡管”“乡办村管”或者“村办村管”。改革开放以来，伴随计划经济体制向市场经济体制转轨，公费医疗和劳保医疗制度在各地进行了多样化的社会统筹改革试点，1998年国家总结城市医保制度改革的经验，顶层设计了城镇职工基本医保制度。同时，为了避免改革阻力，采取“老人老办法、新人新办法”原则保留了部分高干人群的公费医疗制度至今；并且，远洋、铁路、电力等特殊行业的职工医保采取行业统筹封闭管理和运行，不适用城镇职工基本医保的属地化管理。与城市医保制度改革同期，传统农村合作医疗制度在世界银行等国际组织和各级政府项目试验基础上不断推进改革，于2002年顶层政策设计了新型农村合作医疗制度。然而，囿于对传统农村合作医疗管理体制的依赖，以及对新农合社会保险属性定位的摇摆，区别于城镇职工医保人社部门管理的体制，卫生部门被赋予新农合行政主管之责。2007年为弥补城市医疗保障制度真空，为城市非从业人群建立了城镇居民基本医保制度，由人社部门主管。
总之，转型期城乡三项医保制度“分割”建制，取决于城乡二元经济社会的分割体制，以及计划经济体制向市场经济体制“渐进性”转轨的适应性需要，[9]难以摆脱城乡分割的“碎片化”体制基因。
（二）城乡医保“碎片化”建制的结构性路径：制度演进中宏观经济社会结构性分化的制约
作为政府主导、行政强制推行、社会责任共担的城乡医保制度，其制度结构由“参保筹资、基金经办、待遇支付、管理监督”等要素构成，要素制度的构建受社会分层、公共财政、收入分配与再分配、区域经济社会发展、行政管理、政府治理等宏观经济社会因素制约。处于“双重转型期”甚至“多重转型期”的中国，宏观经济社会要素出现结构性分化，社会分层从计划经济时期工人、农民、干部（知识分子）等“两个阶级一个阶层”分化为十个阶层，公共财政从统收统支到央地“分税制”，区域经济社会从低水平均衡发展到区域竞争性差异发展，政府治理从集权总体性治理转向区域功能分散性治理。过渡型、渐变型、阶段型宏观经济社会要素的结构性分化，使原本“城乡分割、群体分割、管理分割、区域分割”的城乡医保制度，在要素制度上进一步“分化”。诸如依据城乡、职业、户籍多重标准交叉分类的城乡三项医保的参保人制度，又遭遇农民工、失地农民等特殊阶层群体参保情况，在创新旗号下，一些地方为农民工、失地农民等新生群体建立了医保“小制度”。与区域经济社会发展不平衡相适应，城乡医保的筹资和待遇支付制度在地方形成了“不同筹资方式、不同缴费基数、不同缴费年限、不同财政补贴、不同财政负担比例”的筹资制度；并适应性建立了“不同支付范围、不同报销比率、不同报销规则”的医保待遇支付制度。城乡医保管理在人社部门和卫生部门分治的基础上，受制于政府条条块块的治理结构，分化形成了“不同主管机构、不同管理机制”的管理模式，并牵制医保经办与监督制度也“割据”与“分裂”。城乡医保各个要素制度被多重分割，最终在三板块医保制度的“大碎片”基础上，形成了“四分五裂”的“小碎片”制度体系。
（三）城乡医保“碎片化”建制的补丁式路径：制度演进中知识有限性的制约
囿于知识的有限性与理性的不及性，转型期城乡三项医保制度从政策框架式创设到具体方案细化建构，分时分段起步、分类试点推进。从顶层政策设计看，分别于1998年、2002年、2007年建立的城镇职工医保、新农合、城镇居民医保制度，均是国务院出台原则性、方向性、指导性政策。其后的试点和实施过程中，在顶层政策框架指引下，按照属地化统筹管理的原则，允许地方在城乡医保各个环节制度上进行探索创新。各省、市、县根据地方实际、地方知识和地方利益，分步骤、分阶段、分难易“细化”与“创新”城乡医保的各个环节制度，不断出台相关医保筹资、基金管理、经办服务、待遇支付范围与标准、定点医疗机构管理、定点药店管理、医疗费用结算管理等一系列“补丁式”地方行政规章以及政策，以保证医保制度功能有效发挥。城乡医保制度正是在“边施工边设计图纸”[10]之试验性、渐进性、权宜性建制逻辑和建制路径下，每一层级政府的政策一点一点“打补丁式”地“附加”上去，最终形成了由三四层政府政策文件构筑起来的“纵横割据”的城乡医保制度体系。[11]
二、整合城乡医保进程中“碎片化”建制路径依赖何以强化？
21世纪初，伴随中国城乡二元体制解冻，东南沿海经济社会发达地区就零星自发地探索整合城乡医保制度，并迅速形成燎原之势，在中部、西部次第展开。然而，从整合城乡医保全局来看，“整合”城乡医保仍旧在体制性、结构性、补丁式“碎片化”建制路径上“滑行”，致使整合城乡医保历经近20年不但“整而未合”，反而强化了“碎片化”建制程度。
（一）体制性“碎片化”路径依赖强化：整合城乡医保受制于城乡一体化不均衡发展
城乡经济社会体制从二元分割走向一体化是整合城乡医保制度的基础和前提。中共十六大报告提出“统筹城乡、全面协调可持续”的科学发展观，十七大又明确“加快城乡经济社会一体化体制机制建设”，城乡二元向一体化体制转轨在中华大地逐步推进，城乡一体化迅猛发展的东南沿海各省，在21世纪之初就开始自发探索整合城乡医保体制，将分属于不同部门管理的城乡三项医保统一交由一个部门管理，先行实现城乡医保管理体制一体化。[12]然而，管理体制整合在各地展现了不同博弈局势，整合的时间、方式、模式千差万别。从全国范围来看，出现人社部门管理、卫生部门管理、人社部门与卫生部门合作管理、政府直接管理、财政部门管理等五种管理体制的整合模式，[13]加重了城乡医保管理体制的割据程度。掌握着城乡医保规章和政策制定权的行政主管体制“再分割”，意味着城乡医保建制的“再分割”。而且，受医保管理与经办服务“政事不分”体制的制约，准行政化的城乡医保经办体制整合也呈现“再碎片化”态势。
（二）结构性“碎片化”路径依赖强化：整合城乡医保地方试验的选择性
整合城乡医保，就是对城乡“碎片化”医保制度的“参保筹资、基金经办、待遇支付”等各要素环节制度进行系统性融合。然而，囿于地方利益、地方知识、地方财力、地方民意等多重因素制约，地方整合城乡医保的试验具有明显的要素选择性和结构分化性。首先，从整合城乡医保的参保制度看，各地根据区域社会分层、人口结构等地方情况，形成不同的参保人划分和识别的制度，有的以户籍为标准（广州）、有的以户籍地和居住地相结合为标准（重庆）、有的以职业身份和缴费差异为标准（天津、成都）等。参保人划分和识别的各种选择性规范，均偏离了“打破地区分割、群体分割以适应流动性”的参保人制度整合目标。其次，关涉公共财政、地方经济社会发展水平、政府责任的城乡医保筹资和待遇支付制度，由于中央、省、市、县四级财政对城乡居民医保补助责任划分的模糊性，地方政府在整合城乡医保筹资和待遇支付制度的过程中存在选择性偏差，经济发达、财力雄厚的地区形成以财政补贴弥补三项医保筹资差距的“三合一”全统一整合模式（神木），多数地方倾向于选择优先“并轨”新农合和城镇居民医保的“三合二”分层整合模式（苏州），还有地方选择与城乡三项医保“多档制”筹资水平对应的“多档制”医保待遇“组合式”整合模式（成都）等。而且，整合城乡医保筹资和待遇支付的进程也各有千秋，有的走一次性整合之路，有的则实施渐进性整合。总之，整合城乡医保的地方试验无以全方位、系统整合城乡医保制度，呈现出片面性、“跛脚型”、“再碎片化”的整合之势。[14]
（三）补丁式“碎片化”路径依赖强化：整合城乡医保政策上下不协调
整合城乡医保建制遵循“摸着石头过河”的改革策略，从简单的管理经办整合到各个“要素”环节制度的不同程度整合，从城乡居民“二元”制度整合到三元制度合为一体，从区域性“局部”整合到全国性系统整合，均采取政策治理方式，即顶层设计整合政策的基本框架，不确定具体规范，自上而下推进整合实施。2007年《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》、2009年“新医改”方案、党的十八大报告、“十二五”及“十三五”规划等都只是倡导性、方向性提出整合的规定，没有清晰、明确、统一的整合制度规范，为地方“执行”和“细化”顶层政策创造了政策“打补丁”的空间。为此，城乡医保多模式管理体制基于不同的管理目标，上下合作不力、各唱各调、各吹各号，制定了适宜本地区的整合城乡医保政策，不断涌现各种整合范式，诸如“统一制度统一待遇支付”模式、“二元制度两种基金统筹”模式、“一元制度两个基金统筹”模式、“一制多档”模式等。即便2016年整合城乡医保的全国性、专门性、系统性政策出台，也只确立了“六统一”的整合目标，仍然在整合城乡医保管理体制以及规则制定权上摇摆不定，整合城乡医保的实施和责任主体无法统一，[15]自然默许了地方整合城乡医保的“五花八门式”创新，使整合城乡医保在“补丁式”建制路径上继续滑行。
三、整合城乡医保何以突破“碎片化”路径依赖？
城乡医保建制及其演进形成“碎片化”路径依赖，并在整合城乡医保进程中得以强化，抵消了整合的绩效。归根结底是城乡经济社会分割体制的制约，关键在于城乡医保管理体制和经办运行体制的分割。历史车轮已驶入新时代，整合城乡医保管理体制已成为健全国家治理体系与提升国家治理能力的重要内容。亟需建立统一的医保“大部制”管理体制，以体制整合带动机制整合，并设计法制化的整合型城乡医保制度，自上而下推进城乡医保制度全面整合。
（一）建立统一的医保“大部制”管理体制
医保“大部制”管理体制，即将医保相关职能，包括医保和相关医疗服务的监管职能整合集中到一个部门统筹管理，变“多龙治水”的“碎片化”管理体制为统一的管理体制。[16]整合城乡医保，无论是地方自下而上的探索性试验，还是顶层政策自上而下的倡导性推动，建立统一的医保“大部制”管理体制均是“牵一发而动全身”的突破口。从世界范围看，在已建立法定医疗保险制度的112个国家之中，69.9%的国家实行医保“大部制”管理。[17]并且，在全球经济最发达、制度最成熟的OECD（经济合作与发展组织）30个成员国中，有26国采取医保“大部制”管理体制。[18]参酌借鉴国际经验，结合我国整合城乡医保的经验和教训，在新时代“全民医保”建制目标和“健康中国”战略的统领下，建立统一的医保“大部制”管理体制既符合医保治理现代化的时代要求，又可以有效刹住城乡医保制度分割的体制惯性。可喜的是，2018年第十三届全国人大会议决议国务院组建“国家医疗保障局”，将分割于人社部门、卫计委、发改委、民政部门的医保管理职能整合统一，走出了建立统一的医保“大部制”管理体制的第一步，为加快整合城乡医保提供了强有力的体制保障。
（二）建设一体化的城乡医保经办运行机制
拥有政府和医保参保人双重代理身份的医保经办机构，是医保制度运行的“载体”，其机制整合和服务能力提升直接影响城乡医保制度的整合进度。为此，建设一体化的城乡医保经办运行机制、使医保经办机构从“被动的埋单者”转变为“主动的团购者”[19]已成为统一医保“大部制”管理体制后的必须举措。其一，建立一体化的医保经办法人治理机制。在统一医保“大部制”管理体制之下，改革医保管理与医保经办“政事不分”、“管办不分”的体制局限，着力构建法人化的医保经办体制，由城乡医保参保人、政府、雇主、学者、专家等选举同数代表组成管理委员会，作为各个统筹层次医保经办机构的最高权力机关，[20]并依据城乡医保经办机构管理章程选举理事会和监事会，形成“管委会、理事会、监事会”制约与平衡的医保经办法人组织体系，建立城乡医保经办机构独立自主进行决策、执行、监督的法人治理机制。其二，建立健全城乡医保“第三方团购”医疗服务的协商谈判机制。转变城乡医保经办机构“以权力决策代替机制决策”的行政管制思维管理监督医疗服务的惯性，形成医保经办机构与医药服务机构的平等协商谈判机制。加快培育城乡医保参保者、医疗服务提供者、药品供应者的联合会组织，提高各联合会组织代表在医保支付价格谈判确定过程中的参与程度。其三，以统一医保经办服务体系为平台，建立健全医患保三方结算制衡机制，健全城乡医保异地就医直接结算机制，推进普适性、结构平等性的医保待遇机制建立。其四，建立专业化、信息化的医保公共服务机制，坚持“规范、高效、便民”的医保经办原则，建立医保信息全方位共享、数据无缝隙衔接、安全有效的一体化信息管理系统和公共服务机制，建设一支既精通医疗保险业务、又熟悉信息化技术的医保经办专业化人才队伍，为医保服务对象提供“一窗口、一站式、一条龙”的经办服务。
（三）设计法制化的整合型城乡医保制度
“立法先行”是包括城乡医保在内的社会保障制度建设的基本原则，总结十余年整合城乡医保政策建制的经验教训，治本之策在于，在《中华人民共和国社会保险法》（以下简称《社会保险法》）之下，以制定整合型“基本医疗保险条例”为载体，以“国民医保权利实现”为宗旨，围绕参保人、筹资、待遇支付等关键环节制度，对整合型城乡医保制度进行具体化、法制化设计。其一，整合参保人制度。基于医保基金属地化管理的原则，彻底摒弃以城乡户籍与职业身份交叉重叠识别参保人的不平等制度，以参保人平等身份为起点，将城乡统一的“居住证”作为识别城乡医保参保人资格的唯一标准，以充分保障国民的平等参保权利。其二，整合筹资制度。以“保基本”为原则，合理划分个人与政府的筹资分担责任，优化城乡医保筹资结构，建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的具有稳定性和可持续性的“同等费率、多方筹资、合理分摊、财政补贴”之筹资制度，并建立相应的动态调整机制。其三，整合待遇支付制度。综合考量社会公平、社会互助、社会激励的医保待遇支付制度之机理，以“以收定支、保障适度”为原则，确立结构平衡的待遇支付制度。其四，确立医保信息统一管理制度、医保多元监督制衡制度、医保规范化救济制度等。只有法制化的、可操作性强的整合型城乡医保制度，才能全面、系统地整合统一城乡医保制度，确保人人享有公平的基本医疗保险。
四、结语
中国城乡医保制度作为一项关涉社会分层、公共财政、收入再分配、医疗资源配置、人力资源开发、政府治理的社会性制度安排，其渐进性改革和建制过程纷繁复杂。城乡医保“分割”建制，是城乡二元体制、二元治理格局中的客观和必然内容。“整合”城乡医保是顺应城乡一体化快速推进的客观要求和信息化蓬勃发展的时代使然，是实现基本医保治理从局部性、低层次到全方位、高层次的价值转移和治理能力提升的客观必然。然而，囿于城乡一体化发展的“渐进性”和地区发展的“不平衡性”，整合城乡医保呈现“再碎片化”程度加重之弊端。但是，随着城乡医保“分割”建制与“整合”城乡医保“再碎片化”建制的曲折和经验教训积累，整合城乡医保的逻辑和机理毕现，即从根本上进行体制性改革，建立统一的医保“大部制”管理体制，以体制整合带动机制整合，并设计法制化的整合型城乡医保制度，自上而下推进城乡医保制度全面整合。
2018年“国家医疗保障局”的成立，标志着城乡医保正在从“部门分割、政策分割、管理分割、经办分割、信息分割、资源分割”的旧体制，走向“统一管理、统筹规划、统一经办、统一信息、资源整合”的新体制。当下，亟需针对整合城乡医保制度的难点和症结，将整合城乡医保的体制改革和机制创新经验上升为法律规范，完善《社会保险法》，制定整合型基本医疗保险实施条例，围绕基本医保的行政主管、经办服务、参保和筹资、医保待遇支付等关键构成要素构建统一的实施机制，全面推进城乡医保制度深度整合。
参考文献：略
中国乡村发现网转自：《中国行政管理》2018年10期
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