健全完善乡村医疗卫生体系，是筑牢亿万农民群众健康的“第一道防线”，是全面推进乡村振兴的应有之义。解决好广大农民的医疗保障问题，关系到我国农村的经济发展和社会稳定。根据笔者返乡的观察，尽管每个村都有卫生室，但是存在一个“小病不用看，大病看不了”的问题，根据农民的朴素价值观，小毛病大部分人都选择自己扛着，实在忍受不了才会去市中心医院看病，等到市中心医院也看不了的话，要么家里有钱些的人会去省城看，要么就选择不治了。2023年中央一号文件指出：“推进医疗卫生资源县域统筹，加强乡村两级医疗卫生、医疗保障服务能力建设。”在县域层面实现城乡医疗统筹，为农民看病难提供了一条可行的道路。
一、农村医疗保障面临的现实困境
我国农民的医疗保障水平目前还较低，但却是经历了一个从无到有的过程。根据中央农办、国家卫生健康委的数据，我国县乡村三级医疗卫生体系网络基本健全。截至2021年底，全国2844个县（区、市）、2.96万个乡镇、49.0万个行政村共设县级医院1.7万个，乡镇卫生院3.5万个，村卫生室59.9万个。娄底市C村总人口1586人，分为15个村民小组，共521户，常住人口约1300余人，其中60岁以上老人217人，但是也只有一个村卫生室，行医的是一位上了年纪的老赤脚医生。农村薄弱的医疗保障资源难以面对人口老龄化后所日益增加的疾病风险，农村医疗保障面临的的现实困境主要体现在以下几个方面：
1.医疗资源缺乏。农村地区的医疗资源相对匮乏，与城市存在显著差距。根据第七次全国人口普查结果，居住在乡村的人口为50979万人，但城乡之间的医疗资源分配却存在严重的不均衡，好的医院、医疗设施都在城市。这种不均衡导致农村地区的医疗设施、设备和技术水平相对较低，已经难以满足农民的基本医疗需求。
2.医疗服务水平低。由于农村地区医疗资源缺乏，乡（镇）卫生院和村卫生室的设备简陋、落后，医疗技术人员长期缺乏培训，导致农村医疗服务水平普遍较低。这使得农村医疗机构在应对急症、危症时往往力不从心，无法提供及时有效的救治。C村的卫生室位置偏僻，能治疗的疾病有限，村民往往不愿意前往。
3.农民医疗保障意识薄弱。大部分农民由于受教育程度有限，对医疗保障的重要性认识不足，往往忽视参保或续保。新农合每年380元的保费很多农民觉得贵了，以C村为例，尽管算是相对比较富裕的村镇，但是农民的参保率也只有80%左右，还需要村干部通知催促才交。此外，一些农民对医疗报销政策了解不够，导致在就医过程中无法充分享受医疗保障带来的实惠。
4.资金筹集与支付压力。农村医疗保障资金来源有限，而支出却具有明显的失控现象。随着合作医疗保障水平的提高，大额的补偿费用不断增多，导致周转金不足，一些农民不能及时领到补偿费。同时，农村合作医疗的受益面相对较小，农民受益补偿率较低，也影响了农民参保的积极性。
5.制度与管理问题。农村医疗保障制度尚不完善，存在管理不规范、监督不到位等问题。一些地区存在虚报冒领、套取医保资金等违规行为，严重损害了农民的利益。此外，农村合作医疗经办机构人员不稳定，管理能力和管理效率亟待提高。C村所在的位置离区医保局很远，去办事很不方便。
二、农村医疗保障问题的成因探析
农村医疗保障问题的成因较为复杂，涉及多个层面。以下是对这一问题的主要成因进行探析：
1.经济条件落后是制约农村医疗保障充分发展的根本原因。农村地区的经济水平相对较低，导致农村中医疗卫生资源的普遍缺乏，医疗卫生基础设施严重滞后。农民的收入基本只能维持基本生活，因此在经济上抗疾病和风险的能力不强。C村尽管是一个拆迁村，但是拆迁款只够用来建回迁房，村里没有别的产业，村民们只能外出务工。村民的土地在征收之后，基本的生产资料也没有了，蔬菜、粮食都得购买，不能再自给自足。
2.农民医保受户籍制度限制也是一个重要原因。由于居民的医疗保障与户籍绑定，农民工的工作地点和医疗保障的享受地往往不一致，导致他们在城镇工作时处于“保障缺失”的状态。这种制度性障碍使得农民工难以享受到应有的医疗保障。C村有一个千金大药房，买药可以刷职工医保，但是新农合得医保用不了，药价相对较贵，一个普通感冒现在随便开点药可能都得上百元。
3.农民医疗保障资金的监督和立法不到位也是一个关键因素。农村合作医疗的发展在宏观上缺乏制度的保障，导致合作医疗缺乏可持续性，易受领导个人认识和重视程度的影响。这无法为医疗保障体系的科学运行提供保障，使得一些地方政府在推进农村医疗保障工作时缺乏足够的动力和有效的约束。同时，农村合作医疗的宣传工作不到位，农民对合作医疗的认知程度有限，也影响了其参保积极性。
4.医疗保障项目制定存在误区也是一个不可忽视的问题。农民工的工作特征与普通农村居民和农民存在明显差异，但目前的医疗保障项目并未充分考虑到这一点，导致农民工的医疗保障需求无法得到有效满足。由于新型农村合作医疗运营模式落后，政府长期以来对农村医疗卫生的投入严重不足，也是导致农村医疗保障问题的一个重要原因。
三、农村医疗保障问题的解决途径
农村医疗保障问题的成因涉及经济条件、制度设计、政府管理等多个方面。解决这些问题需要政府、社会和个人共同努力，从管理、制度、人才等多个层面入手，逐步建立和完善农村医疗保障体系。
1.推进医疗卫生资源县域统筹。要加强基层基础设施条件，推进县域医共体建设。一是优化机构布局。根据乡村形态变化和人口迁徙流动情况，因地制宜合理配置乡村两级医疗卫生资源，宜乡则乡、宜村则村，从注重机构全覆盖转向更加注重服务全覆盖。二是强化拓展服务功能。健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的乡村医疗卫生服务体系。三是加强疾病预防控制能力建设。创新医防协同、医防融合机制，制定完善乡村医疗卫生机构公共卫生责任清单。四是提升信息化水平。完善区域全民健康信息标准化体系，统筹建设县域卫生健康综合信息平台，为偏远农村开展远程治疗。
2.把乡村医疗人才队伍建设摆在重要位置。加强乡村医疗人才培育是提升农村基层医疗卫生服务水平的关键举措，对于保障农民健康、促进乡村振兴具有重要意义。一是优化乡村医疗人才培养机制。制定乡村医疗人才发展规划，明确人才培养目标、任务和措施，确保乡村医疗人才队伍的持续发展。二是加强乡村医疗教育体系建设。鼓励和支持医学院校开设面向农村的医学专业，扩大招生规模，提高培养质量。加强乡村医疗教育资源的整合和优化，建立校地合作、医教协同的人才培养机制。三是完善乡村医生在职培训与继续教育制度。建立健全乡村医生定期培训和考核制度，确保乡村医生能够不断更新知识、提高技能。推广远程教育和在线学习等现代化培训方式，方便乡村医生随时随地进行学习。四是提高乡村医疗人才待遇和吸引力。落实乡村医生的各项待遇政策，包括工资、津贴、保险等，提高其工作积极性和生活质量。建立健全乡村医疗人才激励机制，对表现优秀的乡村医生给予表彰和奖励，激发其工作热情和创造力。加强农村医疗技术人员的培养和引进，提高农村医疗服务队伍的整体素质。
3.进一步深化医疗保障体制机制改革。一是建立健全覆盖全体农民的医保制度，确保农民在面临疾病风险时能够得到及时、有效的保障，同时要优化医保政策的制定和实施，提高医保资金的使用效率，确保农民能够真正受益。二是要强化农村医疗服务体系建设。加大农村医疗基础设施建设的投入力度，提升农村医疗机构的硬件设施和服务水平。三是要推动城乡医疗资源均衡配置，缩小城乡医疗差距，让农民享受到与城市居民同等的医疗服务。四是创新农村医疗保障筹资机制。通过拓宽筹资渠道、优化筹资结构，确保农村医疗保障资金来源的稳定性和可持续性，要加强医保资金的监管和使用，防止医保资金的滥用和浪费，确保每一分钱都用在刀刃上。
农村医疗保障问题关系到乡村振兴的全面实现，关系到全体农民得幸福感、获得感、体验感，它是一项既重要又复杂的任务，可谓任重道远。农村医疗保障不仅是农民生活的基本需求，也是乡村社会经济发展的重要支撑。然而，农村医疗保障问题的解决并非一蹴而就。当前，农村医疗保障体系仍面临着诸多挑战，如医疗资源不足、医疗服务水平不高、医疗保障制度不完善等。为了解决这些问题，需要政府、社会各界共同努力，采取多种措施加以推进。
（作者系湖南师范大学中国乡村振兴研究院硕士研究生）
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