合作医疗专题
传统农村合作医疗制度因何衰落
张增国
农村医疗保障制度是指以农村居民为对象，由集体和个人共同筹集医疗预防保健基金并按一定比例补偿的各种形式的医疗保健制度，包括合作医疗、医疗保险、住院费统筹及预防保健合同等形式。其中合作医疗是主要形式，主要解决农村居民因病致贫等风险问题。
农村合作医疗制度的演进
农村合作医疗制度是随着农村合作化运动的兴起和农村集体经济地位的确立、发展而逐步建立发展起来的。1958年，全国合作医疗覆盖率达到10％，1962年接近50％，到20世纪70年代中期则达到90％，并于1978年作为一项制度被载入宪法。但是，自20世纪80年代初期的农村经济体制改革以后，许多地方的农村合作医疗组织迅速解体，到1989年，全国的覆盖率降至4.8％。从20世纪90年代初期开始，国家重新重视农民医疗保障，并认为加强农村卫生工作，关键是完善农村合作医疗制度。从1996年起，国家卫生部在全国选定地方进行农村合作医疗试点，依靠地方政府的行政推动力重新建立合作医疗组织，可以说这是农村合作医疗发展的良好政策机遇，但是这一制度建设的结果却差强人意，截止到2004年，全国共有620个县（市）开展了新型合作医疗试点工作，参加人数却只有1.56亿人，仅占全国农业人口的17%。
另据卫生部2003年的调查结果显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有20.90%，其中合作医疗的比重仅为9.5%，远低于20世纪70年代90%以上的覆盖面。同一调查结果显示，2003年城市居民自费医疗的比重为55.20%，农村居民自费医疗的比重则高达79.1%。在这种情况下，急剧上涨的医疗费用大大超过了农民收入的增长幅度，相当数量的农民因为经济困难无法看病吃药，多项健康指标出现恶化，因病致贫和因病返贫现象显著增加。
在农村还不能实现城乡一体化的社会医疗保险制度的情况下，为防止农民因病致贫、因病返贫，有必要采取多种形式的合作医疗，共同抵御疾病风险。有人提出贫困地区应该主要采取“保小不保大”的补偿方式，保小主要通过增加财政对基层医疗卫生事业的支持，有条件的也可通过集体福利解决；非贫困地区应该主要采取“保大不保小”的补偿方式，以重点防止农民因病致贫的风险，强化农村合作医疗制度的保险性质。
从国际趋势来看，建立城乡一体化的社会医疗保险制度是最终选择，合作医疗制度只是一种不可或缺的过渡形式，这在沿海地区已得到验证。
农村医疗保障制度理念的重构
改革开放以来，农村不仅未能像城市一样确立新型的社会保障制度，反而随着农村家庭联产承包责任制的确立，以社队为基础的集体经济宣告瓦解，以集体经济为依托的农村合作医疗制度也随之夭折，广大农村居民不得不陷入单一的以土地为主要依托的传统家庭保障之中。
建构农村社会保障制度体系是政府应尽的责任。在我国农村社会保障制度的改革与重建过程中，人们的注意力通常更多地集中在制度设计与资金筹措等技术层面，而对至关重要的社会保障责任的划分与界定始终未给予足够重视。尤其是政府在该项制度中的责任定位，至今仍存在争论和分歧。有一种流行观点以“中国政府以往并未承诺过解决农村的养老、疾病医疗保障问题”为依据，明确反对建立农村社会保障制度。这种责任不明甚至推卸政府责任的错误认识，不仅严重地影响到社会保障的法制建设和体系建设，同时还直接损害着新制度效能的充分发挥。
社会保障制度在本质上是在社会经济发展进程中确保每一个国民均能够免除生存危机的必须举措，政府有责任和义务根据国家财力和社会发展水平来推进包括农村社会在内的社会保障制度建设，而绝不能将应尽的责任视为可推卸的“包袱”。保障民生是政府的当然责任，也是政府赖以生存的基础。中国农村需要社会保障，政府负有主导农村社会保障的建构责任。
农村医疗保障制度的建构
（一）农村医疗保障制度的社会环境约束。农村社会医疗保障制度的建立，在很大程度上依赖于农民树立正确的医疗保险观念。因此，在推行医疗保险的过程中，要使广大农民认识到医疗保险对个人突发疾病的重要保障作用以及对他人疾病的救助作用。人们懂得了这样的道理，就会消除顾虑，积极主动地参加医疗保险。
（二）农村医疗保障制度的立法。建立和完善我国农村社会医疗保障制度的首要任务是加强立法。在中国，要建立现代社会医疗保障体系，就必须立足现实，放眼未来，借鉴世界各国在农村社会保障立法方面的经验和教训，制定出一整套具科学性、前瞻性、可行性、操作性的有中国特色的社会保障体系。
已建立社会保障制度的世界各国，其社会保障的基本特征都是国家立法。各项社会保障也都是按照立法由政府直接组织或指导实施，而且都是把建立、完善独立的社会保障法律作为社会保障事业发展的重要目标和保证。中国社会保障的立法比较薄弱，全国范围的《社会保障法》一直没有出台，农村社会保障的实际操作如基金的筹集、运用、支付等需要规范，违法行为需要依法制裁，如果没有相应的立法保证，对农村社会保障的发展将极为不利。
（三）农村医疗保障制度立法应遵循的原则。根据国际通常的作法，社会保障主要有四个特征：一是覆盖面的广泛性，二是参与的强制性，三是制度上的立法性，四是受益程度的约束性。借鉴世界各国农村社会保障的立法实践经验，并从当前中国农村的实际出发，进行农村社会保障的立法应坚持“全覆盖”、“低水平（保障只能是基本生活水平上的）”、“与社会经济发展相适应”和“社会保障一体化”原则。
（四）加快农村社会保障专业人才的培养。农村社会保障工作的好坏首先取决于从业人员的综合素质和业务技术水平的高低。要做好农村社会保障的各项工作，需要从业人员熟知农村特殊状况，这就要求他们真正深入到农村，亲身体察村情，了解农民的需求和呼声。同时，社会保障项目管理需要一支高素质的专业队伍。因此要对现有从业人员进行在岗培训，努力塑造一支适应市场化管理需要的、专业化、现代化的队伍；要采取各种措施，积极引进保险、财会、金融、经济管理、计算机等方面的专业人才；要在高等院校开设农村社会保障专业，培养后备人才。
（作者单位：西北大学公共管理学院）
（此为原稿，与书刊有出入）
中国乡村发现第6期由湖南人民出版社出版
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