王思铁:中国乡村医疗改革与发展

一、乡村医疗的“三大法宝”

我成长于乡村，最难忘的“大事”之一便是看病。记得一次在公社小学念书时突发疾病，没钱到公社医院诊治，中午时分硬撑着往家里走，离校不足一公里就歪倒在了公路边的碎石堆上……醒来时已经在本村赤脚医生家里的病床上，可已经是次日下午的事了。这事虽然过去了45年，但至今想起，仍清晰如初、历历在目。回顾1949年到1978年的30年，我国创造出被誉为乡村卫生工作的“三大法宝”：合作医疗制度、赤脚医生、县乡村三级卫生网络，被世界卫生组织作为初级卫生保健的成功经验向发展中国家推荐。这30年的乡村医疗，大致可以分为三个阶段。

（一）自费医疗阶段：1949—1955年。新中国成立后，广大乡村缺医少药现象十分严重，农民看病难问题非常突出。国家十分重视乡村医疗卫生事业的发展，1950 年8月召开的第一届全国卫生工作会议确定了医疗卫生工作方针，其中第一条就是“面向工农兵”，将乡村“有医有药”作为发展我国医疗事业的首要目标。到1953年底，全国县医院已经从解放前的1437所发展到2102所，并开始发展县以下的区乡基层卫生组织，为乡村合作医疗制度的起步奠定了良好的基础。在乡村医疗方面，国家的主要策略是鼓励个体中西医组建联合诊所，为农民提供医疗服务，但是，直到1955年全国乡村基本上实行的还是自费医疗制度，即是在医疗融资方面与旧中国比较并没有明显变化。虽然如此，乡村医疗方面需要合作的理念开始萌芽。1955年，农业合作化运动进入高潮后，乡村合作医疗有了较大的发展。山西、贵州、上海、山东、河南、河北、湖南等地农村，相继建立了一批由农业合作社兴办的保健站和医疗站。

（二）合作医疗阶段：1956—1965年。1956年，我国确立起社会主义制度，乡村合作医疗制度得以快速发展。最初是随着农业互助合作化运动的兴起而逐步发展起来的；特别是农业合作化运动进入高潮后，乡村合作医疗的发展便出现了势如破竹之势。据有关资料介绍，最早的山西省高平县米山乡创办了“医社结合”的保健站，采取由社员个人出“保健费”、生产合作社出公益金补助相结合的办法，以解决农民的医疗问题。更重要的是农业合作化成为合作医疗的催化剂，也就是生产、资金、农具、技术上的互助合作启发农民把互助合作扩大到医疗融资领域。据有关专业人士估算，全国行政村(生产大队) 举办合作医疗的比重，1958年为10%、1960年为32%、1962年上升到46%。这一时期，县医院得到进一步加强，人民公社制度的建立将国家举办的区卫生所和农业社的保健站整合为公社卫生院；生产大队把联合诊所和村保健站变成大队卫生室，生产小队配保健员、接生员和保育员的“三员”，形成了一个比较完整的乡村医疗体系。

（三）赤脚医生阶段：1966—1977年。针对我国医疗资源布局不合理和乡村缺医少药等问题，1965年6月26日，毛泽东严肃指出“广大农民得不到医疗，一无医院，二无药”，并指示“把医疗卫生的重点放到农村去”。这就是著名的“6.26指示”；同年 9月，中共中央批转了卫生部党组《关于把卫生工作重点放到农村的报告》。之后，一是大规模从城市、部队派遣巡回医疗队到乡村去。一大批“巡回医疗队”下到农村，为农民看病治病；同时，又积极培训乡村医生，扩大医疗队伍，提高医疗服务水平。由此，大大降低了乡村医疗成本，为普及医疗融资合作铺平了道路。二是赤脚医生的广泛兴起。赤脚医生来源于医学世家、中学毕业且略懂医术病理、一些上山下乡或回乡的知识青年。赤脚医生为解决乡村缺医少药的燃眉之急做出了积极贡献。三是合作医疗大普及。医疗融资方面的合作医疗是乡村初级卫生保健体系“三大法宝”中最关键的法宝。1969年以后，全国合作医疗，赤脚医生和县乡村三级医疗卫生网风生水起得以全面形成。

改革开放前的30年，中国乡村尚处于“普贫”时期，乡村医疗经历了无医无药、缺医少药、基本满足的历程。这期间，合作医疗、赤脚医生和三级卫生网，充分发挥了各自的优势，有效地为广大乡村居民提供了基本的医疗卫生保障。这使得我国人民的健康指标大幅改善，平均预期寿命从解放前的35岁增加到了1980年的68岁，婴儿死亡率也从解放前的约250‰减少到1980年的50‰以下。当时，我国低成本、广覆盖的模式也在1978年的阿拉木图会议上受到推崇，成为世界卫生组织在全球范围内推广初级卫生服务的样板。这在今天，也还有值得借鉴的意义。

二、改革开放中的乡村医疗

1978年党的十一届三中全会，拉开了改革开放的序幕。三十多年的改革开放，我国经济、政治、社会、文化、生态各个方面发生了翻天覆地的变化。伴随改革开放的兴起与深化，乡村医疗经历了三个不同时期。回顾这一阶段的乡村医疗历程，对加强乡村医疗工作有着十分积极的现实意义。

（一）乡村医疗萎缩期：1978—1990。党的十一届三中全会后，党中央、国务院首先对农村合作医疗进行制度化的改革尝试。1979年12月，卫生部等5部委联合发布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，拉开了乡村合作医疗制度改革的序幕。但是，由于历史遗留问题太多，农村合作医疗制度改革举步维艰。一是合作医疗经费匮乏。实行家庭联产承包责任制的农村改革后，农村经济结构转变使得用于集体福利的经费大幅度减少，致使乡村合作医疗经费匮乏。二是地方领导观念偏差。一些地方领导错误地将农村合作医疗视作“文革”极左思想的产物加以否定；加之农村政策放宽后增加了许多就业门路，一部分乡村医务人员弃医改行，加速了乡村合作医疗事业的萎缩。三是乡村医务人员锐减。80年代初，国家组织对125万名赤脚医生进行统一考核，但只有64万人通过并获得乡村医生证书（1985年卫生部决定停止使用赤脚医生而使用乡村医生称谓），乡村医务人员大量锐减，极大影响合作医疗事业。这一时期，农民生活水平的提高、乡村医疗卫生保障供需矛盾日益尖锐，导致乡村合作医疗因不适应经济和社会的发展而出现了严重萎缩。据1989年底统计，全国乡村合作医疗的参与率由1980年的约90%下降为4.80%，且大多数乡村医疗卫生机构已经解体。

（二）乡村医疗探索期：1991—2000年。乡村医疗的萎缩，引起了国家的高度重视。1991年1月，国务院批转了卫生部等5部委《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》。以此为标志，乡村医疗进入了积极探索走出低谷时期。但在当时，一方面乡村合作医疗基本解体，尚存的医疗室（站）也被个人承包经营；另方面我国开始了一系列以市场经济为价值取向的改革，所以，乡村医疗改革依然困难重重。1996年12月，全国卫生工作会议明确“把建立县乡村三级卫生服务网、合作医疗制度和乡村医生队伍作为三大支柱”的改革方向；随后，中央下发《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》。此后，虽然各地都在积极探索乡村合作医疗新模式，但由于筹集医疗基金采取“以个人投入为主”的做法，覆盖面难以扩大；更值国家经济发展处于调整期使得中央和地方财政都拿不出更多的资金用以支持乡村合作医疗事业发展。所以，这一阶段的乡村合作医疗制度改革，虽然取得了一定成效，但最终没有实现1997年提出的到“2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”的目标。尽管如此，改革的尝试还是使得长期处于萎缩状态的乡村医疗卫生事业出现了转机，呈现出恢复与发展态势，为以后新型农村合作医疗制度的建立奠定基础、积累了经验。

（三）乡村医疗发展期：2001—2012年。进入21世纪后，我国农民的生活水平大大提高，但城乡居民收入、卫生资源配置及社会保障水平等方面的差距却在逐步拉大，农民看病难、看病贵、因病致贫返贫现象十分突出。因而，建立新型乡村合作医疗保障制度，成为国家面临的一件大、难、急事。2001年5月，国务院办公厅转发国务院体改办等5部委联合提出的《关于农村卫生改革与发展的指导意见》。以此为标志，我国乡村医疗进入了新的发展时期。2002年10月，国务院召开全国农村卫生工作会议，同日，中央下发《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，拉开了我国新型农村合作医疗制度探索的序幕。经过近4年的探索，新型农村合作医疗试点工作进展顺利，党中央、国务院决定提前在全国全面推进。特别是2007年10月，党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”确立为全面建设小康社会的重要目标之一，为我国农村医疗卫生事业的发展指明了方向。到2012年末，全国有2566个县(市、区)开展了新型农村合作医疗，参合人口达8.05亿人，参合率为98.30%；全国新农合基金支出总额2408亿元，补偿支出受益17.45亿人次。尽管目前新型农村合作医疗制度还有一些问题有待探索，但其在我国经济、社会发展中正在发挥着巨大而阳光的作用。

三、乡村医疗的现状与问题

党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央更加高度重视乡村医疗卫生工作，乡村医疗正由发展期逐步走向强健期。从国家卫计委发布的2012～2015年的《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》来看，这种强健主要表现在三个方面：

（一）新型农村合作医疗发展。2015年底，全国新型农村合作医疗参合率为98.80%，新农合筹资总额3286.60亿元，全国新农合基金支出总额2993.50亿元。与2012年相比较，参合率提高0.50个百分点，筹资总额增长32.27%，全国新农合基金支出总额增长24.31%。

（二）三级医疗服务体系建设。2015年底，全国有2850个县 (含县级市)共设县级医院13074所、四类县级卫生机构共有卫生人员258.60万人；这与2012年相比较，分别增长42.85%、19.51%、19.89%。2015年底，全国乡镇卫生院共有床位119.60万张，卫生人员127.8万人；这与2012年相比较，分别增长8.83%与6.06%。2015年底，全国村卫生室人员达144.80万人，与2012年相比较增长5.62%。

（三）乡村医疗服务人次剧增。2015年，全国县级(含县级市)医院诊疗人次达10.30亿人次、入院人数7294.40万人；分别比2012年增长18.39%与21.72%。2015年，乡镇卫生院诊疗人次为10.5亿人次，增长8.47%；同年，平均每个村卫生室年诊疗量与2012年相比较，也有一定增长。

毋庸置疑，十八大以来的4年，乡村医疗成效巨大，但从笔者的调研来看，也还存在着一些亟待解决的问题。

第一，投入不足。乡村医疗卫生事业投入不足，这是一个带有共性的问题。党的十八大以来，各级政府虽然对乡村特别是贫困乡村卫生事业的投入有所增长，但投入标准仍旧偏低。多数乡村医疗卫生服务机构的医疗技术人员学历较低，很多都是中专毕业，医务人员水平有限，队伍结构老化严重。不少医疗机构大都安于现状，提升发展动力不足，没有主动扩充人员、优化队伍和积极性。这造成了一些乡村医疗卫生机构人才匮乏、医术不精、服务质量不高等问题。

第二，基础薄弱。各级政府虽然对乡村医疗机构的基础设施及医疗设备投入了资金，但仍不能满足患者的医疗需求，特别是在一些边远的贫困山区更是如此。由于基础投入不足，病房陈旧、紧缺等问题较为突出。基本建设较薄弱，医疗设备陈旧，医疗水平得不到提高，不能满足患者要求。同时，乡村医疗卫生服务机构还普遍存在着药品种类少且不齐全、短缺等现象。特别是一些村级卫生室就是简单的一些极为常规的药品。

第三，人才缺乏。人才结构不够合理，层次较低，制约乡村医疗卫生事业的可持续发展。医疗卫生行业是知识密集型行业，卫生事业发展的力量源泉是卫生人才。由于现有的人事与分配制度较为僵化，医务人员收入不高，乡村医疗卫生院室基础条件较为落后，无法为高端人才创造较好的事业环境，一些知名院校的医学学生不愿到乡村医疗院室来，还有少数医疗人才因工资太低而离开等。面对全民医保，乡村医疗卫生院室人力资源面临严峻挑战。

第四，资源不均。乡村居民“看病难、看病贵”的原因是多方面的。一方面，乡村患者小病拖、大病扛，病人支付能力有限不愿意到医院看病，结果是小病拖成大病进而拖成危重病。另方面，基层医院资源匮乏，就医条件有限，患者涌向省、市、区级医疗条件好、设备先进的医院。但到大医院看病，来回的交通费、检查费等又成为患者及其家庭的一大负担，且县级以上医院的报销比例较低，门槛费更高，最终又演变成新的“看病难，看病贵”现象。

第五，层次较低。在接诊的病人中，乡村医疗卫生院室常见的疾病基本只有呼吸道感染、慢性支气管炎、高血压等，他们除了处理一些简单的小外伤、清创缝合外，基本上不开展手术，一般遇到大些的疾病都需要转到上级医院治疗。产生这种情况，一方面有医疗设备不足与技术有限的客观原因，但是，无疑也存在着乡村医疗卫生院室管理者和医护人员怕担责的主观因素，在一定程度上会耽误治疗时机，给病患增添健康风险。

第六，管理落后。因条件限制，乡村医疗卫生院室无法留住专业的高素质人才，这自然也包括管理方面的人才，所以导致乡村医疗卫生院室严重缺乏先进的管理经验，不仅院室岗位存在设置不合理的情况，同时，在扩建地管理上也存在许多纰漏，比如，有的乡镇医院不结合自身实际情况进行扩建，盲目追求发展，然而在扩建后又没有得到有效利用，这就造成了资源的浪费，而有相当的村又仅有一间简陋的卫生室，有的贫困村甚至就没有。

四、面对新形势应有新思路

医疗卫生是重大民生工作，也是群众最直接最现实的利益。但是，从笔者的调研看，目前乡村医疗不仅存在着投入不足等诸多问题，以致不少地方依然存在着群众“看病远、看病难”问题，而且还面临着正在变化的新形势。

（一）留守人员的医疗需求增长。“没有全民健康，就没有全面小康。”目前我国正处于全面建成小康社会倒逼时期，乡村幅员辽阔人口众多，人们常说，小康的重点在农村，难点在贫困地区。重点难点之一不仅在于留守乡村居民收入的增加，也在于他们身心的健康。从全国来看贫困居民致贫原因42%为因病，有的地方如四川为53%，其中的凉山州、巴中市等地高达60%以上。虽然留守人员收入的增长赶不上医疗费用的增长，但他们的医疗需求仍然在明显增长。

（二）返乡人员的医疗需求增长。从目前看，中国的城市化已呈放缓趋势，最明显的是从2011年以来农民工总量增速持续回落。据有关资料介绍，2012年、2013年、2014年和2015年农民工总量增速环比，分别比上年回落0.5、1.5、0.5和0.6个百分点；而由于成本上升、资本替代劳动力、工资被拖欠等因素，返乡的农民工却又在连年增加。这批人员过去的医疗卫生主要在打工地的城里，而今则是在返乡地的乡村。他们的医疗需求也在增长。

（三）新业人员的医疗需求增长。我国传统的农业产业概念正在发生着变化，即由单一的物质生产向物质生产和非物质性生产的新业态并存发展，也就是说农业产业的外延、边界也在拓展，譬如说互联网+、观光旅游、休闲康养、生态环境的保护甚至包括体验式农业等。从业人员既有物质生产的也有非物质性生产的。因为业态地点在乡村，所以乡村医疗的对象并非传统意义的留守群体或户籍在乡村的人员。新业态人员同样也有乡村医疗需求的增长。

（四）下乡人员的医疗需求增长。广阔乡村是中国经济发展的潜能所在，深化农村改革的目的之一就是要更好地挖掘发挥这个潜能。乡村改革的核心是农地改革，就是变改革开放以来土地的“两权分离”为而今及后的“三权分置”，这样，必然产生城里资本下乡。随之而来的则是城里人也会到乡村经营农业产业特别是新的非物质性的农业产业。所以，今后的乡村就可能不仅是传统意义上的乡下人的乡村，也所以，城里下乡人员也有了乡村医疗需求的增长。

民之所望，政之所为。乡村医疗卫生服务体系不仅是乡村经济社会发展，也是全面小康社会建成的“健康屏障”，其重要地位越来越突出、作用也越来越明显；特别应看到，随着生活水平的不断提高，乡村居民对提供优质医疗服务的需求也越来越旺。针对乡村医疗存在的问题及面临的新形势，应确立起“明确目标，深化改革，政府主导，促进服务”的基本思路，推动乡村医疗报务迈上一个新台阶。

第一，明确目标。乡村医疗改革发展，必须确立起让医改红利惠及全体乡村居民的目标。以目标为导向，切实解决“看病难、看病贵”问题。因此，要继续坚持“保基本、强基层、建机制”方针，统筹医药体系、医保体系、医疗体系改革发展，做到“三个回归”：让公立医院回归公益性质、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能，最终使乡村居民医疗与健康得到更好维护。

第二，深化改革。乡村医疗改革取得了一定成效，但是，“一人得病全家愁、一人治病全家贫”还是一个突出的民生问题。乡村居民不但希望看得上病、看得好病，更希望少得病、不得病，这就需要全面深化医药卫生体制改革，着力推进基本医疗卫生制度建设，从乡村现实出发，制定切合乡村现实状况及其发展趋向的医疗与健康政策，让广大乡村居民分享医疗和社会进步的福祉。

第三，政府主导。乡村医疗卫生事业是社会公共产品，是福利性的公益事业。乡村医疗卫生事业的发展，必须坚持政府主导，而决不能简单市场化。目前和今后一个时期，各级政府和卫生主管部门都应采取切实可行措施，把十八大以来中央关于发展乡村医疗的一系列政策落到实处，回应百姓对乡村医疗卫生的新诉求，以保持乡村医疗事业的持续强健发展。

第四，促进强健。党的十八大以来，乡村医疗步入了强健期，特别是“健康中国”的新蓝图，凝聚着政府、社会和广大群众的共同理想。人人健康，人人幸福，是时代的呼唤，也是百姓的期盼。因此，巩固并促进乡村医疗卫生事业的持续强健发展，是当前和今后一个时期乡村医疗工作的重要任务。这就必须坚持基本医疗卫生事业的公益性，不断完善制度、扩展服务、提高质量，让乡村居民享有公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康等的服务。

五、推进乡村医疗迈向新台阶

过去的2016年，笔者花了75天到过60个行政村，在了解调研脱贫攻坚的同时，着重过问了乡村医疗等问题。总体感受是，对广大乡村居民来说，“健康就是财富，疾病就是贫困”；在乡村由传统向现代的转换过程中，任何单一的医疗保障模式都是独木难支的；推进乡村医疗迈向新台阶，需要综合施策，建立起一个多元化的、充分考虑成本效益的新型制度。

（一）着力补齐乡村医疗短板。城乡居民基本医疗保险统一后，必然会进一步提升乡村居民的基本医疗保健需求，但大多数乡村医疗卫生机构在基础医疗方面存在着这样或那样的短板，难以适应这种需求提升。解决这一问题，需要加大各级财政对乡村医疗卫生事业的支持力度，改善医疗环境，更新医疗设备，提高及保障乡村医疗卫生机构职工工资待遇，完善乡村公共医疗卫生网络。也需要整合现有医疗资源，弥补乡村医疗卫生机构的医疗人力资源等的不足。

（二）加快县级公立医院改革。县级公立医院主要承担县域居民常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，负责基层医疗卫生机构人员培训指导，开展传染病防控等公共卫生服务、自然灾害和突发事件紧急医疗救援等工作。因此，应加大县级公立医院改革力度，理顺医疗服务价格、落实政府投入责任的新的运行机制等，以充分发挥县级公立医院在农村三级医疗卫生服务网络和城乡医疗卫生服务体系中的龙头和纽带作用。

（三）创新对下支持指导机制。创新县级公立医院对乡镇卫生院的支持指导新机制，以提升乡村医疗卫生服务能力为导向，以业务、技术、管理、资产等为纽带，探索构建包括医疗联合体在内的各种分工协作模式，完善管理运行机制，引导开展有序竞争。探索建立县级公立医院和基层医疗卫生机构医务人员定期交流轮岗的工作机制，实行统一招聘、统一管理、统一使用、统一培养的人员管理体制，加强纵向协作，整体提升乡村诊疗服务能力。

（四）推动建立分级诊疗制度。着力构建分级诊疗制度，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。乡镇卫生院提供基本医疗和转诊服务，县级公立医院应为基层转诊患者提供优先就诊、优先检查、优先住院等便利。围绕县、乡、村医疗卫生机构功能定位和服务能力，确定各级医疗卫生机构诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准。做到“小病不出村、中病不出镇、大病不出县”，以克服和避免产生村民无奈“看小病上大医院”的现象。

（五）实施医疗健康精准工程。推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉，推动城乡基本公共服务均等化，提高乡村特别是贫困地区基本医疗和公共卫生服务水平，为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务，真正解决好乡村居民看病难、看病贵问题。特别应当实施健康精准工程，完善医疗救助和重特大疾病保障制度，把新农合大病保险支付、医疗救助等结合起来，使患大病者得到兜底保障。

（六）推进巡回医疗成为常态。巡回医疗对于解决乡村居民“看病难，看病贵”起着重要作用。但是，受多种因素的制约与影响，公立医院和乡镇卫生院逐渐退出或减少了巡回医疗。可以委托相关企业，定制移动诊所车辆，配备便携式健康体检、常规医疗检查设备和常用药品，形成一个移动诊所标准配备。将这种“移动诊所”配备给县乡医疗机构，向乡村提供定期的巡回医疗服务，送医送药到乡村，解决行动不便的老年人和留守妇女儿童方便就医问题。

（七）积极拓展乡村医疗空间。县乡村三级医疗是一个系统医疗，互为补充才是系统化的标志，但是，对于乡村老年病医疗、康复医疗、医养结合、家庭病床、临终关怀等，这些都是县级医疗机构短期无法快速发展的，而这又恰恰是乡村医疗机构可以作为的。在拓展乡村医疗空间问题上，如果乡镇医疗机构主动出击，寻求与社会资本进行合作，料想能在一定程度上解决或缓解资金、设备及人才等发展瓶颈问题。

（八）推进中西医疗并行发展。目前，乡村医疗机构中的中医药发展没有受到足够重视和发挥应有功能。中医药是我国独特的卫生资源，独具整体观、系统论和辨证论治思维，是祖先留给我们探索医改中国式办法的一条独特捷径。乡村医疗应坚持中西医并重，进一步发挥中医药在治未病、重大疾病、疾病康复中的重要作用。推进县级公立中医医院改革，探索建立发挥中医药特色优势的政策机制，为完善中医药服务提供和利用的鼓励政策。

作者系四川省委省政府决策咨询委员、四川省扶贫移民局项目中心主任