——基于对莱州市农村医疗的实地调查
摘要：村级基本公共卫生服务作为让城乡居民享受到均等化的基本公共卫生服务实施步骤中的关键一步，在整个医疗体系中占有重要地位。村级基本公共卫生服务提供的内容和质量决定着农村居民卫生健康水平。通过实地走访和文献调查后发现，我国目前村级基本公共卫生服务在资金支持和人力资源等方面仍存许多挑战，因此需要不同层次的政策支持，同时发现农村集体经济的发展对于基本公共卫生服务的提供起到了相当大的支持作用，这为未来村级基本公共卫生服务体系的建设提供了新思路。
关键词：村级基本公共卫生服务；人力资源；农村集体经济
2017年国家卫生计生委将国家基本公共卫生服务项目由原来的11类41项扩大到12类46项，并制定了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，将人均基本公共卫生服务经费补助标准从45元提高至50元，主要用于巩固现有项目、扩大服务覆盖面、提高服务质量和统筹安排免费提供避孕药具、健康素养促进两个项目经费。同时强调，乡镇卫生院和村卫生室开展项目应以乡村卫生服务一体化管理为平台，双方建立良好的合作共赢与分工协作机制。这标志着我国在政策层面上又一次强调了基本公共卫生服务的作用并将继续推进基本公共卫生服务均等化进程。
一、我国村级基本公共卫生服务的现状
1.1 服务提供的内容
2009年以来，国家基本公共卫生服务项目在城乡基层医疗卫生机构普遍开展，取得了一定成效。2017年，我国各级财政对农村基本公共卫生服务的经费补助标准由每年人均45元提高至50元，服务内容包括12项，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生部在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对服务规范进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》。在各项服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的对象、内容、流程、要求、考核指标及服务记录表等做出了规定。乡镇卫生院负责为农村居民免费提供基本公共卫生服务，村卫生室接受乡镇卫生院的业务管理，并合理承担基本公共卫生服务。当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生监督等专业公共卫生机构负责对乡镇卫生院开展基本公共卫生服务进行业务指导，各级卫生行政部门负责绩效考核[1]。
1.2 服务提供的方式
由于在规范中规定乡镇卫生院提供基本公共卫生服务，村卫生室承担部分基本公共卫生服务，因此村级基本公共卫生服务的提供是由乡镇卫生院和村卫生室共同完成的。在提供过程中就存在着乡镇卫生院和村卫生室的分工问题，通过对乡镇卫生院的负责人和村医进行访谈后发现，实际情况中村医承担的基本公共卫生服务十分有限，很多村医仅仅起到了对村民通知的作用，而服务也基本上由乡镇卫生院到村里或者在卫生院里进行提供，或者村医只负责在村里进行健康宣传其他的工作全都交由乡镇卫生院去做。有调查显示，中西部地区基本公共卫生服务乡级和村级承担比例分别为0.61和0.39，村医主要在健康教育和0～6岁儿童健康管理两方面承担更多的职责。因为这两种服务比较方便适合在村中进行，其他的服务则需要村民自行前往乡镇卫生院来完成。
同时调查也显示，乡镇卫生院和村卫生室在职责的分工上并没有很明确的划分，尤其是具体到二级指标更没有详细的分工[2]。这导致实际操作中会出现很多的问题，如果乡镇卫生院能主动承担起大部分职责来还可以继续维持，否则将面临着无人提供服务的境地。
1.3 服务的人力资源现状
村医由于与村民生活在一个村中，关系更紧密交往更密切，因此由他们来提供基本公共卫生服务应该是最佳选择，村民也更方便更容易接受，但实际操作中大部分工作却由乡镇卫生院承担。这种舍近求远是目前我国村医数量不足、年龄过大导致的。
基本公共卫生服务继承于初级卫生保健体系，村医继承于赤脚医生，以上个世纪三所与世卫组织合办的初级卫生保健合作中心之一的莱州市为例，目前村医的数量比上个世纪八十年代初级卫生保健体系刚建立时乡村医生的数量还要少。统计数据显示，1988年莱州拥有乡村医生（含卫生员）1810人，而2017年莱州市却只有1243个在岗乡村医生，其中65岁以上的有805位，占三分之二。这说明了现在仍坚守工作岗位的乡村医生大部分是继承于初级卫生保健体系也就是由赤脚医生转变而来的。缺乏新生力量的补充导致乡村医生队伍不断缩小，这就导致许多村子的村卫生室被撤销，这些村民想要获得基本公共卫生服务就只能依靠乡镇卫生院提供，而乡镇卫生院因为距离较远的问题导致有时信息不能及时传达给村民，而村民也会觉得麻烦不想去接受服务，这就导致了服务的有效性降低。通常情况下一个村子中村医的数量不会很多，因此不会有专业的公共卫生人员配备，即使有基本公共卫生服务的提供也是由村医来完成，这就要求村医在不断学习临床知识的同时也不断学习基本公共卫生服务要求中的知识。但是由于目前的村医年龄偏大的居多，他们接受新事物学习新知识的能力就有所下降。他们对于基本公共卫生服务中要求的建立电子健康档案这一基础要求并不会实际操作，对于其他一些慢性病的健康管理更是不明所以，也无法提供服务，因此只能依靠乡镇卫生院来承担这部分工作。
从全国来看，根据《中国卫生和计划生育统计年鉴2016》，2015年中国农村地区每千人口卫生技术人员数只有3.9人，而城市的每千人口卫生技术人员数有10.2人，农村地区每千人口执业医师数只有1.1人，平均每村乡村医生和卫生员数仅有1.78人，从年龄比例来看，2015年全国乡村医生中60岁以上占23.9%，工作了30年以上的占31%，学历为中专水平的占52.9%[3]，这些都说明了我国村医的数量和年龄都无法承担起村级基本公共卫生服务的提供，原本应该是最便捷最有效的渠道在逐渐缩小，迫使村民们只能前往较远的地方接受服务。
1.4服务的资金来源
《国家基本公共卫生服务规范》中规定，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务，因此基本公共卫生服务的所有项目对于居民来说都是免费的，这部分经费的来源就需要政府进行拨款。目前我国人均基本公共卫生服务经费提高至了50元，但是在实际下拨时这部分费用不会全部下拨给乡镇卫生院和村卫生室，而是会被上级单位留一部分作为办公经费，针对农村居民的经费会先拨给乡镇卫生院再由乡镇卫生院给村卫生室，如果村卫生室承担的工作较少那么拨付的经费也较少。因此，村医能够获得的基本公共卫生服务经费并不4多，他们维持经营和生活的来源只剩下提供医疗服务的收入，在访谈中有的村医还提到他们需要同时经营其他副业才能使自己的卫生室继续开下去。关于村卫生室在提供基本公共卫生服务时的成本并没有一个明确的统计，但根据多项调查估算，村卫生室实际拿到的基本公共卫生服务经费仅能勉强维持提供部分服务[4]。
因此除了政府财政提供的资金之外，村卫生室也需要其他的筹资渠道来保证正常运营，有的村医选择经营其他副业来增加收入，而在一些经济条件较好的村子里，村卫生室则得到了村集体经济的支持。
二、我国村级基本公共卫生服务的挑战
2.1设施建设落后
我国农村在人民公社时期建立起较为完善的合作医疗制度和赤脚医生制度，到1980年，全国大约有90%的农村生产大队实行合作医疗制度，为大幅度提升农民健康水平提供了雄厚制度基础。然而，随着“家庭联产承包责任制”的推行和人民公社的解体，农村合作医疗的覆盖面出现大幅度滑坡。到1985年，全国实行合作医疗的行政村由80年的90%猛降到5%；到1989年，这一数据维持在4.8%。虽经各级政府推动，但农村人口中享受合作医疗的比例仍不断降低，从1993年的9.81%到1998年的6.50%。目前虽然合作医疗体系在大面积重建，但是农村基层卫生保健体系的缺失、人才资源的缺失和基础设施建设的滞后，严重制约了农村基层基本公共卫生服务的供给。从全国来看，2011年全国有37962家卫生院、662894家村卫生室，而2015年有37341家卫生院和640536家村卫生室。数量的下降带来的一个后果就是有的村子唯一的村卫生室消失，甚至某一片区域都找不到一家村卫生室覆盖，这给基层的卫生服务提供带来了很大的困难，与群众的距离远了，宣传力度和服务覆盖人群也将受到影响。同时虽然村卫生室的总的数量还不算很少，但是这些卫生室的条件却并不一定达标，尤其在一些边远地区和少数民族地区，村卫生室房屋简陋，仅一间房还要分隔成不同的功能区，或者直接把卫生室开在家里，公私合用。许多地方的村卫生室因为没有新的乡村医生加入，还是沿用的上个世纪赤脚医生年代的村卫生室，房屋缺乏维护。除了房屋，内部设施的配置也参差不齐，大多数的村卫生室仅仅能配齐听诊器、血压计、体温计，而稍微高级一点的设备就比较难见到了。房屋破旧使村医很难开展工作，村民也难以接受这种就医环境，设备缺乏使得很多基本公共卫生服务项目无法开展[5]。
2.2乡村医生人数不足
乡村医生由于地理位置与农村居民更近，关系也更加亲密熟悉，因此在基层工作中可以发挥很大的作用，但是目前在负责提供村级基本公共卫生服务最前线的乡村医生的数量一直处于较低水平。从1985年的每千农业人口乡村医生和卫生员数1.55到1995年的1.48到2005年的1.05再到2015年的1.07可以看出从建设初级卫生保健体系以来，乡村医生的数量总体呈现下滑趋势，乡村医生数量不足这一问题自从进入21世纪以来就一直未得到解决[3]。这些现存的乡村医生也有23.9%已经在60岁及以上，他们是从赤脚医生年代坚持下来的，也是初级卫生保健体系遗留下来的成果，而35岁以下的年轻乡村医生仅占乡村医生队伍的10.3%，按平均每名乡村医生培养周期4年来计算，从1998年到2012年15年时间仅仅培养了乡村医生队伍的十分之一。这一个人才培养、更新换代的速度是远远不够的，首先随着科技快速发展，基本公共卫生服务项目的要求也越来越向着电子化、大数据的方向发展，没有了解这些技术的年轻人的加入，仅靠培训老一辈的乡村医生是无法让他们都学会基本公共卫生服务项目的操作的。而且按照国家法定退休年龄，60岁以上就应该退休，这些60岁以上的乡村医生仍然在坚守岗位的原因无非是因为如果他们退休退出这一队伍，那么他们所在的村子的村卫生室将彻底消失，但是我们无法让他们一直这么坚守下去，这23.9%的乡村医生在未来的五到十年内会因为身体等原因陆陆续续的停业，那么他们退出所留下来的卫生人力缺口将成为一个巨大的漏洞。如果不填补这个漏洞的话势必会对我国目前本来就不多的乡村医生人数造成更大的削减，将会有更多的村子不再有村医，将会有更多的村民无法得到及时的医疗帮助和基本公共卫生服务的通知[6]。
可以说，我国乡村医生的数量情况不容乐观，不仅要面对人数严重不足的压力，还要面对着在可预见的未来人数将持续减少的压力。同时，在现有的乡村医生中，除了年龄大的占多数这一问题之外，乡村执业医师资格人数不足也是一大问题。基本公共卫生服务需要基本医疗的支撑，没有基本医疗作为基础，公共卫生将无从谈起。除了北京、上海、江苏、安徽和浙江这5个省市外，其余26个省（区、市）的村卫生室执业医师人数都严重短缺，平均每个卫生室不足1人。在调研中也发现，大多数乡村医生并没有执业资格，有些卫生室的村医甚至由村干部兼任。从学历来看，有52.2%的村卫生室人员学历仅是中专，而本科以上的仅有0.4%。中专学历占半数也是初级卫生保健体系遗留下来的成果，当时培训的赤脚医生大多是中专学历，这在当时已经可以满足群众一般的医疗需求，而社会发展到现在，中专水平的乡村医生已经远远不能满足群众稍高一点的医疗需求，基本公共卫生服务高质量的完成也较难做到。所以我国乡村医生面临的真正挑战是人数少、年龄大、学历低，急需引进大批拥有高学历和先进技术的年轻人才。
2.3基本公共卫生服务质量难以得到保证
由于村卫生室的硬件设施条件差，村医的数量和技术得不到保证，因此想让他们承担大多数的基本公共卫生服务是比较困难的。在实际操作中也采取了由上级乡镇卫生院承担大部分基本公共卫生服务的措施来保证服务的提供，随着近几年国家加大对基层乡镇卫生院的投入建设，乡镇卫生院的基础设施得到了改善，但是乡镇卫生院的卫生人力情况还不能得到保证。2015年每千农村人口乡镇卫生院人员数仅为1.32，实际的卫生技术人员数和村卫生室的相差无几，都处于短缺状态。同时困扰村卫生室的人员学历不高的问题也在乡镇卫生院同样存在，2015年乡镇卫生院卫生技术人员有46.9%为中专学历，仅8.7%为本科及以上。从年龄看乡镇卫生院短期内还没有退休人员过多的困扰，一多半卫生技术人员正值青壮年。这可能是因为乡镇卫生院的卫生技术人员均有编制或者有劳动合同，很难延迟他们的退休所致。
基本公共卫生服务是一项需要覆盖几乎全人群的公共服务，因此人数是能否提供足够服务的最基础保障，在调研中基层医务人员纷纷反映基本公共卫生服务量大经费还少，人均50元的经费不仅无法全部拿到，即使全拿到也不够成本，医院只能从别的收入来贴补公共卫生服务，但这样也很难进行下去。人力资源不足还有一个原因是乡镇卫生院和村卫生室在基本公共卫生服务的项目上分工不明确，村卫生室因为拿到的经费较少、设施较差因此承担的内容也较少，但从没有一个标准来规定他们做多少工作拿多少经费，因此为了避免纠纷，很多村卫生室干脆不承担基本公共卫生服务，只在乡镇卫生院服务的时候起协助的作用，对村民进行通知或者到村民家里探访，这也造成了基本公共卫生服务可用的人力资源进一步减少。而乡镇卫生院为了多拿经费防止村卫生室分更多的经费，对村医的态度也是轻培训指导，只给他们分配一些简单的工作，这其中固然有村医们年龄大学历低难以培训的原因，但是他们缺乏相关的培训和指导却是事实。这使得本来就少的人力资源因为有一部分缺乏相关技术而变得更为紧张[7]。
2.4基本卫生服务经费投入不足
2014年的卫生总费用中政府卫生支出为10579.23亿元，占29.96%，社会卫生支出为13437.75亿元，占38.05%。用于城市的卫生费用为26575.60亿元，用于农村的卫生费用为8736.80亿元，二者相差三倍。2013年城市人均卫生费用为3234.1元，农村人均卫生费用为1274.4元，二者也相差了近三倍[3]。我国对于农村卫生事业的投入少于城市，这带来的后果就是设施建设落后和人力资源短缺。资金不足无法对设施进行更新换代，因为待遇较低也无法吸引到高学历的年轻人才加入乡村医生队伍。可以说，资金问题得到解决后，设施和人力的问题也将迎刃而解。
在调研中发现，下拨的基本公共卫生服务经费是按照统计局公布的常住人口（实际是户籍人口）的统计数确定的，但是实际上提供服务的人口数由于人口流动是大于常住人口数的，因此经费的拨付按照人数计算会有少量的误差。基本公共卫生服务经费在投入不足的同时也面临着分配不均的情况，经费在持续增长的同时也要通过合理的经费分配调动乡村医生的积极性。在一项调查中显示，乡村两级医务人员对经费分配的满意度最低，部分乡镇卫生院并未按绩效对村卫生室的相关工作予以补偿。经费的提高是随着社会经济发展水平和政府财政收入而逐渐提高的，不会在短期内就增长到让所有人都满意的程度，但是如果完善好分配机制，将这部分经费更多的下拨给乡镇和村级卫生机构，那么就可以更好的让他们完成工作。这里的分配也要根据分工来进行，因此乡镇和村级卫生机构之间明确的分工也方便对二者进行绩效考核以便经费下拨[8]。
在提高基本公共卫生服务经费的同时也不应忽视对基层医疗的建设，基层医疗的水平高低决定了公共卫生服务的质量水平，没有良好的医疗设备没有高质量的医疗技术人员是无法开展基本公共卫生服务的。目前乡村基层医疗技术人员收入低，乡村医生获得的政府补助少，仅靠提供医疗服务又无法获得较多收入，有的乡村医生甚至生活都难以维持下去，更别说去完成任务繁多的基本公共卫生服务了。
三、农村基本公共卫生服务体系的莱州样本
建国以来，党和政府坚持以农村为重点的卫生工作方针。在农村地区建立起三级卫生服务网和农村卫生队伍，推行合作医疗，基本解决了农村缺医少药问题，以较低的卫生投入取得了较好的效果。山东省莱州市的初级卫生保健的创设起于上个世纪80年代，是世界卫生组织在中国最早的三个初级卫生保健合作中心之一（除莱州之外还有嘉定和怀化），曾作为中国初级医疗卫生的试点地区，自1980年至1989年在世界卫生组织的组织下举办了四期初级卫生讲习班，接待过几十个国家的卫生部长、卫生总监和初级卫生保健专家，积累了丰富的初级卫生保健的经验。初级卫生保健试点的建立和推广的意义在于探索适合我国国情的医疗卫生保健体系，为后来的基本公共卫生服务的建设打下了基础。莱州市作为世界卫生组织初级卫生保健合作中心 ,积极响应国家号召，在农村地区推行初级卫生保健，健全了三级防癌网络 ,建立了学科齐全的专业技术队伍 ,配置了基本设备 ,开展了三级预防工作。在20世纪90年代之前，莱州市以初级卫生保健为“龙头”的农村卫生工作取得突出成效，获得了国际赞誉。80年代末期到90年代，随着集体经济体制的瓦解，莱州市同全国其他地区一样，农村合作医疗体系和初级卫生保健体系严重衰退。
以1988年初级卫生保健体系最为辉煌的时期为例，莱州那时有86万人口，全市就拥有市直医疗卫生机构11处，乡镇卫生院26处，行政村卫生所1004个，其中村卫生室的数量是现在的近4倍。从人数上来说，1988年莱州拥有乡村医生（含卫生员）1810人，也是远远多于现有人数，而且这些乡村医生中还有很大一部分人至今仍坚守在基层工作岗位上。80年代医疗卫生工作的重心是在农村，卫生技术人员大多数都是农村地区的乡医，县级医院人力资源远远不足，全市每千人口卫生技术人员数仅有2.03人，从总数上来说不如现在。但在当时，几乎村村都有卫生室都有村医，农村居民看病十分方便，花费也很低廉。截至2017年8月，莱州市共有在岗的乡村医生1243名，其中805名医生在60岁以上，乡村医生团队面临着人才缺乏，年龄出现断层的严重问题。
本世纪初，莱州开始尝试重构农村合作医疗体系。为了促进基本公共卫生服务逐步均等化，深化医药卫生体制改革，莱州大力开展基本公共卫生服务建设。目前莱州各个镇街卫生院都建立了配套的公共卫生科，配置了设备和人员进行各个辖区的公共卫生服务提供。即使医院整体人员编制不足也都优先为公卫科配备人员。在各个镇街也都按照规范来开展免费查体、建立健康档案等工作，并逐步建立数字化预防接种门诊，预计2017年底之前全部覆盖。即使是村级卫生室，基本公共卫生服务也作为一个工作重心来开展，村医被要求对村子里的重点人群进行跟踪查访，并及时统计村子里的重点人群的数量。健康知识的宣传在乡镇在村庄里也会定期开展，经常会把一些慢性病人聚集起来然后开展讲座或者直接进入学校或工厂等聚集地开展健康知识的宣传。
中医在莱州的发展经历过赤脚医生时代的辉煌和改革开放后的衰落，但随着近几年国家政策的重视，逐步再度兴起。莱州各级医院响应国家要求，都进行了国医堂的建设，具备中医诊疗的能力，可以开展中医外治疗法。通过调查得知农村地区对于中医的认可度还是相当高的，中医简便易行，便宜可靠的特点也得到了广大居民的信赖。利用中医“治未病”来拓宽基本公共卫生服务的方向也正在逐步进行，比如健康查体时会要求进行一项关于中医体质辨识的检查内容，目的是让群众了解自己在中医上的体质特点从而针对性的进行中医养生保健，之后如果需要咨询中医医生也可以参照这项体质。
基本公共卫生服务的提供要以基本医疗服务作为基础，作为基本医疗服务的直接提供者，基层群众最贴心的健康守护者，村医在基本医疗卫生服务中扮演了重要且不可缺少的一个角色。一直以来，乡村医生队伍是我国发展农村医疗卫生事业的一支主力军，他们肩负着大量的卫生预防，疾病治疗和计划生育的任务，经常昼夜出诊，为民服务，深受群众欢迎。但是莱州目前的现状却是基层村医大量缺乏，好多村子因为没有了村医只能关掉卫生室，有村医的村子里也有好多是从赤脚医生时代坚持下来的老人了，虽然按照规定他们应该退休但是因为人民的需要他们还不得不坚守在工作岗位上。以驿道为例，全镇85个行政村，只有31家村卫生室。村医缺乏带来的后果就是乡镇卫生院无法直接与下辖行政村进行有效沟通，有一些公共卫生服务的提供也无法宣传到每家每户因此造成了服务开展不到位的情况。更重要的是，这些村子里的居民看病要走上很远的距离前去卫生院看病，在时间花费和金钱花费上都是成倍的增长。从目前看，虽然广大农村的医疗卫生水平有了很大的提高，但是“医疗基础设施条件差，医疗人员水平不高、待遇极低，农民医疗保险覆盖率不高，政府补助少”等顽疾，始终没有得到根治。乡村医生人才年龄断层的情况十分严峻。目前莱州市有1243个在岗乡村医生，其中65岁以上的有805位，占三分之二。许多村庄已经没有了乡村医生，村民们平时要到几公里外的邻村看病。这主要还是与乡村医生的收入低、无编制、上升空间小、自负盈亏有关，村医看病的诊疗费低，患者少，即便可以凭借出售药品和提供医疗操作盈利，也很难获得足够的收入。因此近年来村医人数在不断下降，年轻医生数量严重不足。对于在职的中青年村医来说，村委会和上级对村卫生室的建设投入有限，制约了村医的发展空间。
由于近年来政府支持乡镇卫生院发展，因此医院的设备都能得到及时的更新改善，设备运行状况良好，利用率也能得到一定保证。但人员问题存在着一定的缺口，每名医生的诊疗量负担较重，缺乏高级职称的技术人才。更重要的问题则在于经费不足，入不敷出，医院的医保经费经常会出现超支的情况。
莱州市三个卫生院基本情况表
总体来看，莱州市的基本医疗卫生服务还是呈现比较良好的态势，全市共有卫生技术人员7697人，执业医师数1988人，2016年全市总诊疗人次数达到了471.4万人，每医生年门诊量为1720人。通过对三家具有代表性的乡镇卫生院的走访，对卫生院医护人员、乡村医生细致的访谈，我们得到一个普遍的结论：目前莱州基层医疗卫生面临的困难主要是人才缺乏和资金紧张，其中困扰乡镇卫生院的主要问题是资金，而村医方面，则是两种问题兼具。
四、发展集体经济，实现村级基本公共卫生服务机制创新
通过对我国村级基本公共卫生服务现状和挑战的分析，结合莱州市调研所获得的数据，本文认为村级基本公共卫生服务体系构建的核心在农村集体经济的发展，同时要加强机制创新和信息管理，以提高村级基本公共卫生服务的效率，具体而言，有以下四点建议：
4.1发展集体经济,拓宽筹资渠道
在村级基本公共卫生服务提供中，资金的不足是制约服务质量和服务覆盖面的关键因素，资金到位的话可以很快的更新医疗设备、招聘更多优秀的卫生技术人员加入乡村医生的队伍。我国目前乡村医生紧缺，提供的医疗服务和基本公共卫生服务质量也较差，因此可以靠较低的投入勉强维持，但是如果想要扩大乡村医生队伍提高基层医疗水平就必须增加投入。我国的基本公共卫生服务经费从人均25元提高到45元再提高到现在的50元，已经是不错的发展趋势，然而除了基本公共卫生服务经费，对于卫生机构的建设费用和人力资源的支出费用也都要有相应的提高，否则将无法提供高质量的服务。
政府在卫生方面的投入无法在短时间内有显著提高，因此就需要拓宽筹资渠道，由于基本公共卫生服务的公共性质因此无法要求个人为其支付较多费用，但是可以依靠集体的力量来支付。在调研中发现，有一些条件较好的村卫生室中有的是靠着村医经营其他产业来自费购置的设备，有的是依靠村集体经济的支持，购买了较为先进的设备并且可以给村民提供免费查体、上门随访和建立健康档案等服务。
我国农村集体经济的发展与基本公共卫生服务的关系可以说是由来已久的，在农村合作医疗阶段，农村基本医疗的提供就是在人民公社制度下，也就是农村集体经济制度下发展起来的。这一时期的合作医疗的特点主要是基本上人人参与，支付由生产队统一支付，也就是说是由集体经济为村民提供基本医疗，而集体经济的来源则是每个村民的劳动成果，本质上来说其实是以个人支付为主。但那时医疗水平较低，药品也大多为常见药、草药，因此合作医疗体系并不需要太多的费用即可运转[9]。而改革开放以后原来的村集体经济模式解体，随着村集体经济的衰落，基本公共卫生服务和农村合作医疗体系的成本就基本由政府和农民个人承担，集体经济在医疗费用支付中所占的比例也逐渐降低，这是导致近二十年来我国农村医疗问题突出的重要制度因素。。
集体经济为推进城乡基本公共服务均等化奠定重要的物质基础。围绕统筹城乡发展，实现城乡基本公共服务均等化目标，在不断加大公共财政投入，强化政府对于农村基本公共服务产品供给责任的同时，必须抓好村级这个基础平台。由于在我国的基层组织中，村级组织拥有着一定的自治性，因此便有提高本村医疗卫生水平的动机与责任，如果该村的集体经济发展良好，村集体可支配收入较多，那么该村便会将收入投资到村级卫生室的建设上甚至招聘优秀人才担任村医[10]。
除了集体经济之外，一些社会公益组织也可以参与到村级卫生服务的建设中，以填补缺口，但是由于社会组织并不具有政策的持续性，仅可以在短时间内依靠他们进行基础设施的建设，如果想要真正解决人力资源的问题还是要依靠可持续的资金来源。
4.2扩大覆盖范围，施行多点行医
目前由于村级卫生技术人员的缺乏，很多村子已经没有了村卫生室，如果这些村子得不到财政支持，那么仅凭本村的力量想要重建村卫生室是很困难的，那么可以采取临近几个村子联合起来共同建立一个卫生室，而这名村医也将突破只能在一个村子执业的限制，执业范围可以覆盖这附近的几个村子，从而扩大基层公共卫生服务的覆盖面，提高基层医疗的可及性，方便群众就医。同时这几个村子也可以结合成一个共同体，共同发展集体经济，从而提供更多的资金支持。这对于我国今后重建基层医疗体系提供了一个新思路。
同时，如果在一片区域内已经存在了一家村卫生室那么也可以直接扩大该卫生室的执业范围，允许该村医对周边几个村子提供医疗服务，服务范围内的村子都对该卫生室有支持的义务。这在短期内可以提高村医的收入水平并且扩大卫生服务直接覆盖的人群。在扩充了乡村医生队伍之后，多点行医的政策仍可持续，不同村医的执业范围有重叠也可以形成竞争关系，有利于竞争提高卫生服务水平。
4.3加大对贫困地区的财政扶持力度
我国村级医疗卫生水平差距较大，这是由于地区之间经济发展不平衡造成的，经济发达地区可以通过发展集体经济来自行提供基本公共卫生服务，但是在一些贫困地区无法发展集体经济便需要政府加大对这些地区的投入来实现服务水平的提升。均等化要求的是结果，意味着政府运用手中所掌握的公共资源，为社会公众提供基本的、最终大致均等的公共服务，保障所有国民都享有一定标准的基本公共服务，以满足社会的基本公共需求。因此在投入上就要因地制宜，根据各地不同的经济发展状况和医疗卫生水平进行合理的投入，探索具有各地特色的村级基本公共卫生服务建设方案。对于中西部、少数民族地区应当适当加大倾斜力度，不仅要建设村卫生室的硬件设施，更应该出台配套政策吸引卫生技术人员加入乡村医生队伍[11]。同时在医学生的培养上也可以向农村地区倾斜，近几年来开始实施的定向医学生培养政策就是针对乡村医生后继无人的问题，但是要注意的是培养出来的定向生也需要配套的政策将他们留在乡村，如果他们得不到足够的基本公共卫生服务经费或者没有设施齐全的卫生室，那么这项政策最终还会失败。
4.4建设乡村卫生服务一体化、信息化管理
明确乡镇卫生院同村卫生室之间的分工关系和管理关系，利用信息化服务平台建立乡镇卫生院同村卫生室之间的一体化管理。由于村级基本公共卫生服务的主要提供者就是乡镇卫生院和村卫生室，因此保证二者之间协调、有序、连续的运转是一体化的关键。二者之间不仅要建立顺畅的沟通渠道，也要有上级部门的监督机制，同时乡镇卫生院还要起到承上启下的作用，将上级的通知传达给村卫生室、定期组织村医进行业务培训，也要将村医反应的问题及时向上级报告[12]。进行信息化建设，将村卫生室的诊疗记录也纳入到更高一级的医疗卫生服务网络中去，这对于基本公共卫生服务中健康档案的建立和慢性病人的健康管理也有着重要的意义。
中国乡村发现网转自：农本 微信公众号
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